- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23 апреля 2020 г. N 371н "Об утверждении формы заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта - Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Заявка на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта - Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей
Приложение. Заявка на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта - Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей
Информация об изменениях:
Приложение изменено с 30 января 2022 г. - Приказ Минздрава России от 2 декабря 2021 г. N 1117Н
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 23 апреля 2020 г. N 371
(с изменениями 2 декабря 2021 г.)
Форма
Заявка
на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения
лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью
Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и
родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим
синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I,
II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным
дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта -
Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей
Заявка на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения лиц, больных______
(заболевание, состояние)
___________________________________________на период с__________ по___________ 20___ года
(наименование субъекта Российской Федерации) (месяц) (месяц)
|
N п/п |
Международное непатентованное наименование, лекарственная форма, дозировка |
Единица измерения |
Численность лиц, нуждающихся в лекарственном препарате (из числа включенных в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта - Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей) по состоянию на "__"_______20___г. |
Потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год |
Планируемый остаток лекарственного препарата на 1 января следующего календарного года |
Планируемая потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год и I квартал следующего за ним календарного года |
Итоговая потребность в лекарственном препарате на 1 января следующего календарного года с учетом планируемого остатка лекарственного препарата (графа 5- графа 6) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Исполнитель _______________________ _______________ ___________________________________
(ФИО) (должность) (адрес электронной почты,
контактный номер телефона)
Руководитель органа государственной власти субъекта
Российской Федерации в сфере охраны здоровья _______________________________________________
(электронная подпись)
Дата составления заявки: "___"___________ 20___ г.
Открыть документ в системе ГАРАНТ|
<< Назад |
||
|
Содержание Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23 апреля 2020 г. N 371н "Об утверждении формы заявки на поставку лекарственных... |