Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение. Заявка на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта - Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 23 апреля 2020 г. N 371

 

Форма

 

                                             Заявка
            на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения
         лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью
            Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и
            родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим
         синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I,
            II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным
           дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта -
               Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей

 

     Заявка на поставку  лекарственных  препаратов,  предназначенных  для лечения лиц, больных______

(заболевание, состояние)

___________________________________________на период с__________ по___________ 20___ года
(наименование субъекта Российской Федерации)            (месяц)      (месяц)

 

N п/п

Международное непатентованное наименование, лекарственная форма, дозировка

Единица измерения

Численность лиц, нуждающихся в лекарственном препарате (из числа включенных в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта - Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей) по состоянию на "__"_______20___г.

Потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год

Планируемый остаток лекарственного препарата на 1 января следующего календарного года

Планируемая потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год и I квартал следующего за ним календарного года

Итоговая потребность в лекарственном препарате на 1 января следующего календарного года с учетом планируемого остатка лекарственного препарата (графа 5- графа 6)

1

2

3

4

5

6

7

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель органа государственной власти
субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья____________     _____________________
                                                       (подпись)   МП (расшифровка подписи)
Исполнитель___________   __________   ____________________
           (должность)   (подпись)   (расшифровка подписи)

 

Дата составления заявки: "___"___________ 20___ г.