Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки помещений
в многоквартирных домах"

                              В _________________________________________

                                      (наименование органа местного

                               самоуправления муниципального образования)

                             Заявление

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

           помещения, либо собственники жилого помещения,

_________________________________________________________________________

  находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если не

   один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                  порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма, адрес и места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

                    образование, поселение,

_________________________________________________________________________

     улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник (и) жилого помещения: __________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

                                 перепланировку - нужное указать)

_________________________________________________________________________

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______________

20__ года по "__" ________________ 20__ года.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________________

по ____________ часов в _________________ дни.

     Обязуюсь:

     -    осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с

проектом (проектной документацией);

     -      обеспечить    свободный    доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     -    осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения  по договору социального найма от "___" _____________ 20__ года

N ____________

N п. п.	Фамилия, имя отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

    переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

                 подлинник или нотариально заверенная копия)

______________________________________________ на _______________ листах;

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на _______ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на ________ листах;

     4)  заключение  органов  по охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (предоставляется в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на _______ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения на _______ листах (при необходимости);

     6) иные документы __________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и другие)

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" ___________ 20__ года ______________ _______________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ___________ 20__ года ______________ _______________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ___________ 20__ года ______________ _______________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ___________ 20__ года ______________ _______________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" ____________________ 20__ года.

Входящий номер регистрации __________________________________

Выдана расписка в получении документов "____" ________________ 20__ года.

N _______________

Расписку получил "____" ________________ 20__ года.

_______________________________

      (подпись заявителя)

______________________________________________________  _________________

должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)