Приложение N 1. Заявление о включении в состав участников ведомственной целевой программы

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан участниками
ведомственной целевой программы
"Оказание государственной поддержки
гражданам в обеспечении жильем
и оплате жилищно-коммунальных услуг"
государственной программы Российской Федерации
"Обеспечение доступным и комфортным
жильем и коммунальными услугами граждан
Российской Федерации"

                     Главе города Нижний Тагил __________________________

                     от гражданина (гражданки) _________________________,

                                   (фамилия, имя и отчество (при наличии)

                     проживающего (проживающей) по адресу: ______________

                     ____________________________________________________

                                     (почтовый адрес)

                          Заявление

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                  (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

     Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой  номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального

(персонифицированного) учета __________________________________, в состав

участников   ведомственной   целевой  программы "Оказание государственной

поддержки гражданам в обеспечении жильем  и  оплате  жилищно-коммунальных

услуг"   государственной   программы   Российской  Федерации "Обеспечение

доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской

Федерации".

     В  соответствии  с  подпунктом  ______  пункта  5  Правил  выпуска и

реализации  государственных  жилищных  сертификатов  в  рамках реализации

ведомственной   целевой  программы  "Оказание  государственной  поддержки

гражданам  в  обеспечении  жильем  и  оплате  жилищно-коммунальных услуг"

государственной  программы  Российской Федерации "Обеспечение доступным и

комфортным    жильем    и    коммунальными  услугами  граждан  Российской

Федерации",    утвержденных    постановлением   Правительства  Российской

Федерации  от  21  марта 2006 года N 153 "Об утверждении Правил выпуска и

реализации  государственных  жилищных  сертификатов  в  рамках реализации

ведомственной   целевой  программы  "Оказание  государственной  поддержки

гражданам  в  обеспечении  жильем  и  оплате  жилищно-коммунальных услуг"

государственной программы Российской Федерации

     "Обеспечение  доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами

граждан   Российской  Федерации",  имею  право  на  получение  социальной

выплаты     для    приобретения    жилого    помещения,    удостоверяемой

государственным жилищным сертификатом.

     Избранное    место    жительства   (указывается  только  гражданами,

указанными в подпунктах "а", "б", "з" и "и" пункта 5 указанных Правил)

________________________________________________________________________.

               (наименование субъекта Российской Федерации)

     Состою    на  учете  в  качестве  нуждающегося  в  жилых  помещениях

(имеющего  право  на получение социальной выплаты для приобретения жилого

помещения) с ________________.

                 (дата)

     Состав семьи:

     супруга (супруг) __________________________________________________,

                  (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

    Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой  номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального

(персонифицированного) учета ___________________________________________;

     дети:

     сын (дочь) ________________________________________________________,

                 (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

     Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой  номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального

(персонифицированного) учета ___________________________________________;

     родители:

     отец (мать) _______________________________________________________,

                (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

 (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

     Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой  номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального

(персонифицированного) учета ___________________________________________.

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

(степень родства, фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

    Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой  номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального

(персонифицированного) учета ___________________________________________.

О порядке и условиях получения социальной выплаты для приобретения жилого

помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом, в рамках

реализации   ведомственной   целевой  программы "Оказание государственной

поддержки гражданам в обеспечении жильем  и  оплате  жилищно-коммунальных

услуг"   государственной   программы   Российской  Федерации "Обеспечение

доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской

Федерации" проинформирован.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

_________________________________________________ ___________ ___________

 (фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя) (подпись)    (дата)

     Я  и  члены  моей  семьи  даем  согласие в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных" на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных  и  персональных данных членов моей

семьи  в  целях  участия  в  ведомственной  целевой  программе  "Оказание

государственной   поддержки  гражданам  в  обеспечении  жильем  и  оплате

жилищно-коммунальных    услуг"    государственной   программы  Российской

Федерации  "Обеспечение  доступным  и  комфортным  жильем и коммунальными

услугами  граждан Российской Федерации", а именно на совершение действий,

предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных", со сведениями, представленными мной в

Администрацию  города  Нижний Тагил для участия в указанной ведомственной

целевой  программе  и  предоставления  мне и членам моей семьи социальной

выплаты     для    приобретения    жилого    помещения,    удостоверяемой

государственным жилищным сертификатом.

     Настоящее    согласие    дается    до    истечения  сроков  хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

___________________________________________________ ___________ _________

(фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя) (подпись) (дата)

___________________________________________________ ___________ _________

     (фамилия, имя и отчество (при наличии)           (подпись)   (дата)

    совершеннолетнего члена семьи заявителя)

___________________________________________________ ___________ _________

      (фамилия, имя и отчество (при наличии)         (подпись)   (дата)

     совершеннолетнего члена семьи заявителя)