Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной выплаты на ребенка
в возрасте от трех до семи лет включительно"

                              Заявление 

        о назначении ежемесячной денежной  выплаты  на   ребенка 

                 в возрасте от 3 до 7 лет включительно

                                          В_____________________________

                                              (орган, организация)

                                          от____________________________

                                                    (Ф.И.О.)

     Прошу  предоставить  ежемесячную  денежную  выплату  на    ребенка в

возрасте от 3 до 7 лет включительно  (далее  -  ежемесячная   выплата) на

следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1
2
3

     Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства <1>	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах <2>	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1 <3>
2
3

/-\

| |

\-/Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную

организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

     Или:

/-\

| |

\-/Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Дата

"