Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной выплаты на ребенка
в возрасте от трех до семи лет включительно"

                              Заявление 

        о назначении ежемесячной денежной  выплаты  на   ребенка 

                 в возрасте от 3 до 7 лет включительно

                                          В_____________________________

                                              (орган, организация)

                                          от____________________________

                                                    (Ф.И.О.)

     Прошу  предоставить  ежемесячную  денежную  выплату  на    ребенка в

возрасте от 3 до 7 лет включительно  (далее  -  ежемесячная   выплата) на

следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1
2
3

     Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства <1>	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах <2>	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1 <3>
2
3

/-\

| |

\-/Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную

организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

     Или:

/-\

| |

\-/Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Дата

"____"

20

г.

Подпись заявителя

____________________________________________

     <1> Указывается одна из  следующих  категорий:  мать,  отец,  супруг

(супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

     <2>  Указываются  вид  и  размер  доходов,  сведения  о   которых не

предусмотрены примерным перечнем документов (сведений),  необходимых  для

назначения ежемесячной выплаты, утвержденным постановлением Правительства

Российской  Федерации  от  31.03.2020  N 384  "Об  утверждении   основных

требований к порядку  назначения  и  осуществления  ежемесячной  денежной

выплаты на ребенка в возрасте от 3  до  7  лет  включительно,  примерного

перечня  документов  (сведений),  необходимых  для  назначения  указанной

ежемесячной выплаты, и типовой формы заявления о ее назначении".

     <3> В пункте 1 указываются сведения о заявителе.