Приложение 2

Приложение 2
к приказу Министерства социальной
защиты Республики Карелия
от 4 марта 2019 г. N 125-П

"Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
субсидии на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг

МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РЕСПУБЛИКИ КАРЕЛИЯ

     ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы ____________________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

              от гр. ______________________________________

Прошу назначить мне субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг. О себе сообщаю следующие сведения:

     1. Адрес места жительства и телефон ________________________________

     2. Правовое   основание  владения  и  пользования  жилым  помещением

(справка  о  регистрации,  договор найма, свидетельство о государственной

регистрации права на недвижимое имущество) ______________________________

_________________________________________________________________________

     3. Меры социальной поддержки (льготы) на оплату жилищно-коммунальных

услуг ___________________________________________________________________

     4. Сведения о сдаче в аренду или внаём (поднаем)  имеющегося у семьи

(гражданина) жилья ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Количество членов семьи __________, количество комнат ___________

	Ф.И.О.	Дата и год рождения	Серия и N паспорта	Степень родства	Семейное положение	Основной доход	Доп. доход	Примечание
1.
2.
3.
4.
5.
6.

К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения, предоставленные ГКУ СЗ "ЦСР ____________________" о составе и доходах семьи точны и исчерпывающи, насколько это мне известно. Я и члены моей семьи даем согласие на проверку сведений о доходах уполномоченными органами (налоговыми, таможенными и другими).

Понимаю, что за предоставление ложных сведений я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Обязуюсь своевременно оплачивать жилищно-коммунальные услуги ежемесячно до 10 числа месяца, следующего за истекшим месяцем, в соответствии с п. 1 ст. 155 Жилищного кодекса РФ. Я предупрежден(-а), что в случае неуплаты текущих платежей за жилое помещение и (или) коммунальные услуги в течение 2 месяцев подряд по решению ГКУ СЗ "ЦСР _______________________" перечисление субсидии будет приостановлено либо прекращено.

Обязуюсь сообщить ГКУ СЗ "ЦСР ________________________" об изменении: места постоянного жительства, основания проживания, состава семьи, гражданства моего и (или) членов моей семьи, размера моих доходов и (или) членов моей семьи, приходящихся на расчетный период (если эти изменения повлекли утрату права на получение субсидии), в течение одного месяца после наступления этих событий и представить документы, подтверждающие такие события.

Обязуюсь в срок не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии представить ГКУ СЗ "ЦСР _______________________" документы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в течение срока получения назначенной мне субсидии, а именно __________________________________.

Прошу начисленную субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг перечислять на мой банковский счет _____________________________ в отделении N __________________ филиала N ______________ банка ___________________________________________, отделение почтовой связи N ____________________________________________________________________.

Даю согласие ГКУ СЗ "ЦСР _________________________" на обработку и использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подпись заявителя _____

Подпись специалиста, принявшего документы _____ "__" ________ г.

Подпись специалиста, рассчитавшего размер субсидии __________ "__" ________ г.

Подпись специалиста, проверившего документы и размер субсидии _______ "__" ________ г.

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество гражданина)

Проживающий(-ая) в Российской Федерации:

адрес места регистрации

_________________________________________________________________________

адрес фактического проживания

_________________________________________________________________________

номер телефона

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность	Паспорт
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

Свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Центра, расположенного по адресу: _________________________________________________________________________ ________, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных, в том числе за 201___ год, для проверки на соответствие и представления их в Министерство социальной защиты Республики Карелия (государственному казенному учреждению социальной защиты Республики Карелия - Центру социальной работы):

фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

выполняемая работа с начала трудовой деятельности;

информация о доходах;

степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);

адрес регистрации и фактического проживания;

дата регистрации по месту жительства;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

свидетельства о государственной регистрации актов гражданского состояния;

номер телефона;

отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу);

идентификационный номер налогоплательщика.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения реализации права на получение государственной социальной помощи и мер социальной поддержки. Я ознакомлен(-а), что:

1) 1)# согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия бессрочно;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Федеральная налоговая служба вправе продолжить обработку персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных";

4) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения функций, возложенных законодательством Российской Федерации на Федеральную налоговую службу.

Дата начала обработки персональных данных:

________________________                               _________________

    (число, месяц, год)                                     (подпись)