Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъема привязных аэростатов над территорией городского округа Кохма, посадку (взлет) на площадки, расположенные в границах городского округа Кохма, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Приложение 3
к административному регламенту
"Выдача разрешений на выполнение
авиационных работ, парашютных
прыжков, демонстрационных полетов
воздушных судов, полетов
беспилотных летательных аппаратов,
подъема привязных аэростатов
над территорией городского округа
Кохма, посадку (взлет) на
площадки, расположенные
в границах городского округа
Кохма, сведения о которых
не опубликованы в документах
аэронавигационной информации"

Заместителю главы

администрации городского округа Кохма

начальнику управления строительства и

жилищно-коммунального хозяйства

администрации городского округа Кохма

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя

(с указанием должности заявителя -

при подаче заявления от юридического лица))

______________________________________

(данные документа, удостоверяющего

личность физического лица)

______________________________________

(полное наименование с указанием

организационно-правовой формы

юридического лица)

______________________________________

(адрес места жительства/нахождения)

телефон: _____________________________

факс: ________________________________

e-mail: ______________________________

Заявление
о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъема привязных аэростатов над территорией городского округа Кохма, посадку (взлет) на площадки, расположенные в границах городского округа Кохма, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Прошу выдать разрешение на использование воздушного пространства над территорией городского округа Кохма для

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(вид деятельности по использованию воздушного пространства)

на воздушном судне:

тип: ________________________________________________________________

государственный (регистрационный) опознавательный знак:

______________________________________________________________,

заводской номер (при наличии):

Срок использования воздушного пространства над территорией городского округа Кохма:

начало: ________________________________________________________________,

окончание: ________________________________________________________________.

Место использования воздушного пространства над территорией городского округа Кохма:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(посадочные площадки, планируемые к использованию)

Время использования воздушного пространства над территорией городского округа Кохма:

________________________________________________________________

________________________________________________________________.

(ночное/дневное)

Прилагаю документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги:

________________________________________________________________

________________________________________________________________.

В целях оказания муниципальной услуги даю согласие на обработку и проверку указанных мною в заявлении персональных данных.

Разрешение прошу вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по электронной почте в форме электронного документа/представить с использованием государственной информационной системы портала государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа/уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов, необходимых для получения муниципальной услуги, прошу вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по электронной почте в форме электронного документа/уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по электронной почте в форме электронного документа/уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

___________________ (число, месяц, год)

______________ (подпись)

______________________ (расшифровка)