Приложение N 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Признание
в муниципальном и частном жилом фонде в установленном
порядке помещения жилым помещением, жилого
помещения непригодным для проживания, многоквартирного
дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции,
садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом"

В администрацию муниципального образования

Адрес:_____________________________________

от юридического лица

______________________________________

(полное наименование, ИНН,

______________________________________

номер государственной регистрации,

______________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

______________________________________

(Ф.И.О, должность представителя)

______________________________________

действующего на основании

______________________________________

(название документа)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

______________________________________

(ФИО, паспортные данные)

______________________________________

______________________________________

(почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление

Прошу Вас предоставить муниципальную услугу "Признание помещения жилым

помещением, жилого помещения непригодным для проживания, многоквартирного

дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, садового дома жилым

домом и жилого дома садовым домом" в

отношении ________________________________________________________________,

расположенного по адресу: ______________________________________________,

рассмотреть вопрос о _____________________________________________________.

Кадастровый номер садового дома или жилого дома

____________________________________________________________________ _.

(заполняется в отношении садового дома или жилого дома)

Кадастровый номер земельного участка, на котором расположен садовый дом

или жилой дом, _________________________________________________________.

(заполняется в отношении садового дома или жилого дома)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу направить

____________________________________________________________________ ______.

(указать способ получения)

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1.__________________________________________________________________ __

2.__________________________________________________________________ __

3.__________________________________________________________________ __

4.__________________________________________________________________ __

5.__________________________________________________________________ __

____________ _____________________

(дата) (подпись)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)

(подпись заявителя) (Фамилия И.О.)