Приложение N 3. Заявление о вселении в муниципальное жилое помещение, занимаемое гражданами на условиях договора социального найма, других граждан в качестве временных жильцов

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Оформление
разрешения на вселение членов семьи нанимателя и
иных граждан в муниципальные помещения"

В администрацию муниципального образования

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

от________________________________________

_________________________________________

(данные заявителя Ф.И.О. адрес регистрации)

Заявление
О вселении в муниципальное жилое помещение, занимаемое
гражданами на условиях договора социального найма,
других граждан в качестве временных жильцов

Прошу оформить вселение в муниципальное жилое помещение, занимаемое мною на основании

__________________________________________________________________

(договор социального найма: номер, дата оформления)

следующих совершеннолетних граждан :

1___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________

(Ф.И.О. паспорт: кем и когда выдан, родственные отношения)

2___________________________________________________________________ ____________________________________________________________

(Ф.И.О. паспорт: кем и когда выдан, родственные отношения)

3___________________________________________________________________ ____________________________________________________________

(Ф.И.О. паспорт: кем и когда выдан, родственные отношения)

с несовершеннолетними детьми:

1.______________________________________________________________

(Ф.И.О., свидетельство о рождении)

2___________________________________________________________________ ___________________________________________________________ (Ф.И.О. свидетельство о рождении)

в качестве членов семьи, в качестве временных жильцов на срок с_________

по __________ (срок проживания временных жильцов на основании ч. 2.ст.80 Жилищного Кодекса РФ не может превышать 6 месяцев).

При их вселении на каждого проживающего будет приходиться ______ кв. м. общей площади жилого помещения.

Все совершеннолетние члены моей семьи на вселение названных лиц согласны.

Прошу плату за жилое помещение и коммунальные услуги по договору социального найма рассчитывать с учетом временных жильцов.

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

Паспорт: серия _______, N _____________, выдан______________________

__________________________________________________________________

"______" ________________20 г. Подпись заявителя__________________

На вселение согласны:

1.___________________________________________ ___________________

(Ф.И.О., паспорт, серия, номер, кем и когда выдан) ( подпись)

2.___________________________________________ ___________________

(Ф.И.О., паспорт, серия, номер, кем и когда выдан) ( подпись)

3.___________________________________________ ___________________

(Ф.И.О., паспорт, серия, номер, кем и когда выдан) ( подпись)

4.___________________________________________ ___________________

(Ф.И.О., паспорт, серия, номер, кем и когда выдан) ( подпись)

Принятое уполномоченным лицом решение : _______________________

_________________________________________________________________

"______" _________20 г. _____________________________

Подпись уполномоченного

лица, заверенная печатью

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1.__________________________________________________________________ ___

2.__________________________________________________________________ ___

3.__________________________________________________________________ ___

4.__________________________________________________________________ ___

5.__________________________________________________________________ ___

6.__________________________________________________________________ ____

* Конечный результат предоставления Услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

________________/__________________

(дата) подпись заявителя) (М.П.)

Оборотная сторона обращения

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)