Приложение N 1. Заявление о выдаче решений о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Принятие
документов, а также выдача решений о переводе
или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения в жилое помещение"

В администрацию муниципального образования

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

Адрес:_____________________________________

от юридического лица

______________________________________

(полное наименование, ИНН,

______________________________________

номер государственной регистрации,

______________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

______________________________________

(Ф.И.О, должность представителя)

______________________________________

действующего на основании

______________________________________

(название документа)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

______________________________________

(ФИО, паспортные данные)

______________________________________

______________________________________

(почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
о выдаче решений о переводе жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения в жилое помещение.

Прошу произвести перевод жилого помещения, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

в нежилое для использования _________________________________________________________________________ _________.

(указывается планируемое назначение переводимого помещения)

Прошу произвести перевод нежилого помещения, расположенного по

адресу:_____________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ ___________

в жилое.

(Нужный вариант отметить галочкой)

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1.__________________________________________________________________ _

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

5._________________________________________________________________

*Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

___________/_________

М.П (подпись)

Оборотная сторона обращения

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)