Приложение 2

Приложение 2 к приложению
Решения Думы города Ханты-Мансийска
от 29 мая 2020 года N 430-VI РД

"Приложение 2
к Положению об Общественной палате
города Ханты-Мансийска

АНКЕТА
кандидата в члены Общественной палаты города Ханты-Мансийска

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Адрес регистрации по месту жительства
Место жительства фактическое
Образование (образовательная организация, дата окончания, специальность)
Ученая степень, ученое звание
Наличие государственных, ведомственных, региональных, муниципальных, производственных наград, почетных званий, фактов общественного признания (победители конкурсов профессионального мастерства, занесение на Доску почета города Ханты-Мансийска)
Наличие опыта работы в органах государственной власти/органах местного самоуправления, взаимодействия с органами государственной власти/ органами местного самоуправления
Наличие опыта осуществления общественной деятельности
Наличие неснятых или непогашенных судимостей
Принадлежность к политической партии
Место работы, должность
Контакты (мобильный телефон, адрес электронной почты)

____________________        /__________________________/

                      (подпись)                            (Ф.И.О.)

_______________

         (дата)"