Приложение N 1. Заявление о предоставлении выписки

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача документов (справки с места жительства,
выписки из домовой книги, карточки учета
собственника жилого помещения)"

Образец запроса физического лица

В администрацию МО Щекинский район

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

от физического лица

______________________________________

(ФИО, паспортные данные)

______________________________________

______________________________________

(почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление

Прошу предоставить мне справку (выписку)___________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________

(дата заполнения)

__________________________ ___________________

(Ф.И.О.) (подпись)

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

4.____________________________________________________________

5.____________________________________________________________

Конечный результат предоставления Услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

________________/__________________

(дата) (подпись заявителя)

Оборотная сторона обращ