Приложение. Анкета для предоставления информации о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания) иностранного работника на территории Приморского края

Приложение
к приказу министерства цифрового
развития и связи Приморского края
от 29.05.2020 N пр.40-76

                                                                                               Форма

                                                  АНКЕТА

               /-----------------------------------------------------------------------------------\

Фамилия:       |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

               \-----------------------------------------------------------------------------------/

               /-----------------------------------------------------------------------------------\

Имя:           |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

               \-----------------------------------------------------------------------------------/

               /-----------------------------------------------------------------------------------\

Отчество:      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

               \-----------------------------------------------------------------------------------/

                /-----\  /-----\  /-----------\

Дата рождения:  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                \-----/  \-----/  \-----------/

              /--\        /--\         /--------------------------------------------------\

Гражданство:  |  | Россия |  | Другое: |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

              \--/        \--/         \--------------------------------------------------/

                                          /--------------------------------------------------------\

 Номер контактного телефона:              |7+|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                          \--------------------------------------------------------/

Субъект Российской Федерации/страна, из которого Вы прибыли:

                                                                        /--------------------------\

Наименование принимающей организации (работа, командировка):            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                                                        \--------------------------/

Адрес электронной почты принимающей организации:

Укажите адрес, где Вы будете жить в ближайшее время (адрес фактического проживания):

               /-----------------------------------------------------------------------------------\

Нас. пункт:    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

               \-----------------------------------------------------------------------------------/

               /-----------------------------------------------------------------------------------\

Улица:         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

               \-----------------------------------------------------------------------------------/

/-----------------------------------\      /--------\          /--\        /--------\

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   д. |  |  |  |   корп.: |  |   кв.: |  |  |  |

\-----------------------------------/      \--------/          \--/        \--------/

Я ____________________________________________________________________________________, подтверждаю:

                   (указать фамилию, имя, отчество полностью)

полноту и достоверность предоставленных мною данных, а также принимаю на себя всю   ответственность,

связанную с предоставлением мною заведомо ложной информации.

В соответствии с требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О персональных данных",

со статьей 152.1 Гражданского кодекса   Российской  Федерации,  даю  добровольное    согласие     на

фотографирование,  а также  на  обработку  моих  персональных  данных  и    биометрических    данных

(фотографий).

Согласен  на  отслеживание  своего  передвижения с помощью мобильных технических средств (смартфона,

планшета).

_____________________                                                 ______________________________

    (подпись)                                                             (расшифровка подписи)