Приложение N 8. Образец формы заявления

Приложение N 8
к Правилам предоставления за
счет средств городского бюджета
субсидий для реализации мероприятий по
развитию и поддержке малого и среднего
предпринимательства

                                          Главе г. Курчатова

                                          _______________________________

                                          (наименование субъекта малого и

                                           среднего предпринимательства)

                              Заявление

     В  соответствии  с  постановлением администрации города Курчатова от

___  N__ "Об утверждении Правил предоставления за счет средств городского

бюджета  субсидий  для  реализации  мероприятий  по  развитию и поддержке

малого  и  среднего  предпринимательства"  прошу  рассмотреть возможность

предоставления субсидии

_________________________________________________________________________

              (наименование субсидии в соответствии с Правилами)

Код деятельности по ОКВЭД _______________________________________________

                                 (указывается код с расшифровкой)

Дата государственной регистрации ________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

N расчетного счета ______________________________________________________

Среднесписочная численность работников

(не включая индивидуального предпринимателя)

за предшествующий календарный год _______________________________________

     (за текущий год - для заявителя, зарегистрированного в текущем году)

Доход от реализации товаров (работ, услуг)

без НДС (руб.)

за предшествующий календарный год _______________________________________

     (за текущий год - для заявителя, зарегистрированного в текущем году)

Стоимость основных средств (руб.)

за предшествующий календарный год _______________________________________

     (за текущий год - для заявителя, зарегистрированного в текущем году)

Юридический адрес _______________________________________________________

                   (индекс, населенный пункт, улица, дом, офис/квартира)

Фактический адрес _______________________________________________________

                   (индекс, населенный пункт, улица, дом, офис/квартира)

Руководитель ____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

Главный бухгалтер _______________________________________________________

(при наличии)             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Контактное лицо _________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

Телефон, факс, E-mail ___________________________________________________

     Подтверждаю    подлинность,  достоверность  указанной  информации  и

прилагаемых документов, а также что получатель субсидии

_________________________________________________________________________

     (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

     соответствует    следующим    требованиям,  установленным  Правилами

предоставления  субсидий  для реализации мероприятий по развитию малого и

среднего предпринимательства:

     у  заявителя  отсутствует  просроченная  задолженность по возврату в

областной  бюджет  субсидий,  бюджетных инвестиций, предоставленных в том

числе  в  соответствии  с  иными  правовыми  актами,  и иная просроченная

задолженность перед областным бюджетом;

     получатель  субсидии  -  юридическое  лицо  не  находится в процессе

реорганизации,

     ликвидации,    банкротства    в   соответствии  с  законодательством

Российской    Федерации,    а    получатель   субсидии  -  индивидуальный

предприниматель  не  прекратил  деятельность  в  качестве индивидуального

предпринимателя;

     получатель    субсидии    не   состоит  в  реестре  недобросовестных

поставщиков (подрядчиков, исполнителей);

     деятельность  заявителя не приостановлена в порядке, предусмотренном

Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях;

     получатель  субсидии  не  является  иностранным юридическим лицом, а

также  российским  юридическим  лицом,  в  уставном (складочном) капитале

которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации

     которых    является    государство   или  территория,  включенные  в

утверждаемый    Министерством   финансов  Российской  Федерации  перечень

государств    и  территорий,  предоставляющих  льготный  налоговый  режим

налогообложения  и  (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления

информации    при   проведении  финансовых  операций  (офшорные  зоны)  в

отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

     получатель  субсидии  не  получает средства из городского бюджета на

основании  иных муниципальных нормативных правовых актов в соответствии с

целевым назначением субсидии, указанной в настоящем заявлении;

     в  отношении  заявителя  ранее  не  было принято решение об оказании

аналогичной  поддержки  (поддержки,  условия  оказания которой совпадают,

включая  форму,  вид  поддержки  и  цели  ее  оказания)  и сроки оказания

которой не истекли;

     получатель    субсидии  -  индивидуальный  предприниматель  является

гражданином Российской Федерации.

     Получатель субсидии

_________________________________________________________________________

     (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

     выражает  согласие  на осуществление администрацией города Курчатова

Курской  области  и органами муниципального финансового контроля проверки

соблюдения    получателем    субсидии    условий,   целей  и  порядка  ее

предоставления.

     Сведения    для    заполнения  получателем  субсидии,  представившим

заявление  на  предоставление  субсидии  начинающим собственный бизнес на

возмещение части затрат, связанных с организацией и ведением дела:

     Подтверждав,    что    получатель    субсидии    -    индивидуальный

предприниматель

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. заявителя - индивидуального предпринимателя)

     ранее    не    прекращал  деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя  и  не  зарегистрирован  вновь в качестве индивидуального

предпринимателя. <*>

     Подтверждаю,    что    получатель    субсидии    -    индивидуальный

предприниматель

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. заявителя - индивидуального предпринимателя)

     ранее    прекратил    деятельность    в    качестве  индивидуального

предпринимателя    в    году    и    зарегистрирован   вновь  в  качестве

индивидуального предпринимателя <*>

<*> Заполнить нужное.

  ___________________________  _____________   __________________________

    (должность руководителя)     (подпись)             (Ф.И.О.

"___" _____________ 20___ г.       М.П. (при наличии)