Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение. Анкета общественного советника
Приложение
к Положению
об общественных советниках
Главы города Курчатова
(форма)
АНКЕТА
/-------------\
| Место |
| для |
| Фотографии |
| |
| |
\-------------/
1. Фамилия ______________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________
Отчество _____________________________________________________________
|
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли |
|
|
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) |
|
|
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) |
|
|
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому |
|
|
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Учёная степень, учёное звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) |
|
|
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарём, читаете и можете объясняться, владеете свободно) |
|
|
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены) |
|
|
9. Были ли Вы судимы, когда и за что |
|
|
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учёбы, его форма, номер и дата (если имеется) |
|
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая
учёбу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу,
работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,
как они назывались в своё время, военную службу записывать с указанием
должности и номера воинской части.
|
Месяц и год |
Должность с указанием организации |
Адрес организации (в т.ч. за границей) |
|
|
поступления |
Ухода |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),
а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и
сестёр, братья и сестры супругов.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также
указать их прежние фамилию, имя, отчество.
|
Степень родства |
Фамилия, имя, отчество |
Год, число, месяц и место рождения |
Место работы (наименование и адрес организации), должность |
Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),
а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и
сестёр, братья и сестры супругов, постоянно проживающие за границей и
(или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в
другое государство ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________
_________________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания),
номер телефона (либо иной вид связи)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий
_________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта __________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется)
_________________________________________________________________________
21. ИНН (если имеется) _____________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"___" __________ 20___ г. Подпись __________________
М.П. Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об
учёбе о _________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой
книжке, документам об образовании и воинской службе.
"__" __________ 20__ г. __________________________________________
(подпись, фамилия работника Управления
делами администрации города Курчатова)