Приложение N 1. Образец формы заявления

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление за
счет средств городского бюджета
субсидий для реализации мероприятий по
развитию и поддержке малого и среднего
предпринимательства"

                                          Главе г. Курчатова

                                          _______________________________

                                          (наименование субъекта малого и

                                            среднего предпринимательства)

                                Заявление

     В  соответствии  с  постановлением  администрации  города  Курчатова

от _____________ N____ "Об  утверждении  Правил  предоставления  за  счет

средств  городского  бюджета  субсидий  для  реализации  мероприятий   по

развитию  и  поддержке  малого  и  среднего  предпринимательства"   прошу

рассмотреть возможность предоставления субсидии

_________________________________________________________________________

           (наименование субсидии в соответствии с Правилами)

Код деятельности по ОКВЭД _______________________________________________

                                 (указывается код с расшифровкой)

Дата государственной регистрации ________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

N расчетного счета ______________________________________________________

Среднесписочная численность работников

(не включая индивидуального предпринимателя)

за предшествующий календарный год _______________________________________

(за текущий год - для заявителя, зарегистрированного в текущем году)

Доход от реализации товаров (работ, услуг)

без НДС (руб.)

за предшествующий календарный год _______________________________________

(за текущий год - для заявителя, зарегистрированного в текущем году)

Стоимость основных средств (руб.)

за предшествующим календарный год _______________________________________

(за текущий год - для заявителя, зарегистрированного в текущем году)

Юридический адрес _______________________________________________________

                   (индекс, населенный пункт, улица, дом, офис/квартира)

Фактический адрес _______________________________________________________

                   (индекс, населенный пункт, улица, дом, офис/квартира)

Руководитель ____________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

Главный бухгалтер _______________________________________________________

(при наличии)             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Контактное лицо _________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

Телефон, факс, E-mail ___________________________________________________

     Подтверждаю    подлинность,  достоверность  указанной  информации  и

прилагаемых документов, а также что получатель субсидии

_________________________________________________________________________

      (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

соответствует    следующим    требованиям,    установленным     Правилами

предоставления  субсидий   для   реализации   мероприятий   по   развитию

малого и среднего предпринимательства:

     у  заявителя  отсутствует  просроченная  задолженность по возврату в

областной  бюджет  субсидий,  бюджетных инвестиций, предоставленных в том

числе  в  соответствии  с  иными  правовыми  актами,  и иная просроченная

задолженность перед областным бюджетом;

     получатель  субсидии - юридическое  лицо  не  находится  в  процессе

реорганизации,       ликвидации,    банкротства    в    соответствии    с

законодательством    Российской    Федерации,   а  получатель  субсидии -

индивидуальный  предприниматель  не  прекратил  деятельность  в  качестве

индивидуального предпринимателя;

     получатель    субсидии    не   состоит  в  реестре  недобросовестных

поставщиков (подрядчиков, исполнителей);

     деятельность  заявителя не приостановлена в порядке, предусмотренном

Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях;

     получатель  субсидии  не  является  иностранным юридическим лицом, а

также  российским  юридическим  лицом,  в  уставном (складочном) капитале

которого  доля  участия  иностранных  юридических лиц, местом регистрации

которых  является  государство  или территория, включенные в утверждаемый

Министерством    финансов  Российской  Федерации  перечень  государств  и

территорий,  предоставляющих  льготный  налоговый режим налогообложения и

(или)  не  предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при

проведении    финансовых  операций  (офшорные  зоны)  в  отношении  таких

юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

     получатель  субсидии  не  получает средства из городского бюджета на

основании  иных муниципальных нормативных правовых актов в соответствии с

целевым назначением субсидии, указанной в настоящем заявлении;

     в  отношении  заявителя  ранее  не  было принято решение об оказании

аналогичной  поддержки  (поддержки,  условия  оказания которой совпадают,

включая  форму,  вид  поддержки  и  цели  ее  оказания)  и сроки оказания

которой не истекли;

     получатель    субсидии  -  индивидуальный  предприниматель  является

гражданином Российской Федерации.

Получатель субсидии

_________________________________________________________________________

      (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

выражает  согласие  на  осуществление  администрацией  города   Курчатова

Курской  области   и   органами   муниципального   финансового   контроля

проверки соблюдения получателем субсидии  условий,  целей  и  порядка  ее

предоставления.

     Сведения    для    заполнения  получателем  субсидии,  представившим

заявление  на  предоставление  субсидии  начинающим собственный бизнес на

возмещение части затрат, связанных с организацией и ведением дела:

     Подтверждаю,    что    получатель    субсидии    -    индивидуальный

предприниматель _________________________________________________________

                  (Ф.И.О. заявителя - индивидуального предпринимателя)

ранее    не    прекращал   деятельность   в   качестве    индивидуального

предпринимателя  и  не  зарегистрирован  вновь в качестве индивидуального

предпринимателя. *

     Подтверждаю,    что    получатель    субсидии    -    индивидуальный

предприниматель _________________________________________________________

                  (Ф.И.О. заявителя - индивидуального предпринимателя)

ранее прекратил деятельность в качестве  индивидуального  предпринимателя

в _________ году  и  зарегистрирован  вновь  в  качестве  индивидуального

предпринимателя *

__________________________

     * Заполнить нужное.

__________________________            ___________  ______________________

(должность руководителя)               (подпись)          (Ф.И.О.)

"___"___________ 20___ г.             М.П. (при наличии)