Приложение. Акт осмотра жилого дома

Приложение
к Положению о комиссии по осмотру объектов
жилищного фонда, находящихся в зоне подтопления
в результате чрезвычайной ситуации, вызванной паводком
в 2020 году, на территории МО "Великовисочный сельсовет" НАО

                              АДМИНИСТРАЦИЯ

          МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "ВЕЛИКОВИСОЧНЫЙ СЕЛЬСОВЕТ"

                       НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

                                   АКТ

 с. Великовисочное                                    "__" ______ ____ г.

 Комиссия в составе:

 1)  Председатель  комиссии:  Глава  администрации   МО   "Великовисочный

 сельсовет" НАО;

 2)  Член  комиссии:  представитель  администрации   МО   "Великовисочный

 сельсовет" НАО;

 3)  Член  комиссии:  представитель  администрации   МО   "Великовисочный

 сельсовет" НАО;

 4)  Член  комиссии:  представитель  администрации   МО   "Великовисочный

 сельсовет" НАО;

 5) Член комиссии: представитель организации;

 6) Член комиссии: представитель организаций;

 7) Член комиссии: представитель организаций;

 8) Член комиссии: представитель организации;

 9) Член комиссии: представитель организации;

 10) Член комиссии: представитель организации

 в процессе осмотра жилого дома N ____, находящегося по адресу:__________

 _______________________________________________________________________,

 установила, что в результате паводка был подтоплен:

 ________________________________________________________________________

 уровень затопления (подтопления) жилого дома, в результате паводка

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Жилой дом N ___ на праве ___________________________________ принадлежит

 _______________________________________________________________________.

                                 (Ф.И.О.)

 Члены комиссии:

________________ /______________./; _____________________ /_____________/

  подпись члена /   расшифровка  / подпись члена комиссии / расшифровка

  комиссии            подписи                                подписи

________________ /______________./; _____________________ /_____________/

  подпись члена /   расшифровка  / подпись члена комиссии / расшифровка

  комиссии            подписи                                подписи

________________ /______________./; _____________________ /_____________/

  подпись члена /   расшифровка  / подпись члена комиссии / расшифровка

  комиссии            подписи                                подписи

________________ /______________./; _____________________ /_____________/

  подпись члена /   расшифровка  / подпись члена комиссии / расшифровка

  комиссии            подписи                                подписи

________________ /______________./; _____________________ /_____________/

  подпись члена /   расшифровка  / подпись члена комиссии / расшифровка

  комиссии            подписи                                подписи