Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка без
предоставления земельных участков и
установления сервитута"

                              Главе Мучкапского района Тамбовской области

                              ___________________________________________

                                          (фамилия, инициалы)

                         ________________________________________________

                         (Сведения о заявителе юридическом (наименование)

                         ________________________________________________

                             или физическом лице (Ф.И.О., дата рождения)

                         ________________________________________________

                             (ИНН, КПП, ОГРН, или паспортные данные:

                                           серия и номер

                         ________________________________________________

                                     паспорта, кем и когда выдан)

                         ________________________________________________

                             адрес места регистрации, места жительства,

                                          номер телефона,

                         ________________________________________________

                                    адрес электронной почты

                         ________________________________________________

                           (Сведения о представителе заявителя: Ф.И.О.,

                                          дата рождения)

                         ________________________________________________

                          (паспортные данные: серия и номер паспорта, кем

                                  и когда выдан, номер телефона)

                         ________________________________________________

                              (документ, подтверждающий полномочия

                                    представителя заявителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  (просим)  выдать  разрешение  на   использование  земель  или

земельного  участка  площадью _________________ кв. м,  расположенный  по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Для размещения __________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"  подтверждаю  свое  согласие,  а  также  согласие

представляемого   мною  лица  на  обработку  персональных  данных  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

нео