Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка без
предоставления земельных участков и
установления сервитута"

                              Главе Мучкапского района Тамбовской области

                              ___________________________________________

                                          (фамилия, инициалы)

                         ________________________________________________

                         (Сведения о заявителе юридическом (наименование)

                         ________________________________________________

                             или физическом лице (Ф.И.О., дата рождения)

                         ________________________________________________

                             (ИНН, КПП, ОГРН, или паспортные данные:

                                           серия и номер

                         ________________________________________________

                                     паспорта, кем и когда выдан)

                         ________________________________________________

                             адрес места регистрации, места жительства,

                                          номер телефона,

                         ________________________________________________

                                    адрес электронной почты

                         ________________________________________________

                           (Сведения о представителе заявителя: Ф.И.О.,

                                          дата рождения)

                         ________________________________________________

                          (паспортные данные: серия и номер паспорта, кем

                                  и когда выдан, номер телефона)

                         ________________________________________________

                              (документ, подтверждающий полномочия

                                    представителя заявителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  (просим)  выдать  разрешение  на   использование  земель  или

земельного  участка  площадью _________________ кв. м,  расположенный  по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Для размещения __________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"  подтверждаю  свое  согласие,  а  также  согласие

представляемого   мною  лица  на  обработку  персональных  данных  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых  для  обработки  персональных данных, в рамках предоставления

муниципальной   услуги  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации,  в  том  числе  в  автоматизированном режиме, включая принятие

решений  на  их  основе  администрацией  района  в  целях  предоставления

муниципальной услуги.

     Подтверждаю,  что  сведения,  включенные  в заявление, относящиеся к

моей  личности и предоставляемому мною лицу, а также внесенные мною ниже,

достоверны.    Перечень    прилагаемых   документов  указан  в  расписке,

являющейся    обязательной    к    данному  заявлению.  Документы  (копии

документов),    приложенные    к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным    законодательством    Российской   Федерации,  на  момент

предоставления    заявления    эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Итоговый документ прошу направить (нужное подчеркнуть):

- почтовым отправлением по адресу: ______________________________________

- электронной почтой на электронный адрес _______________________________

- передать лично в руки в Администрации

- передать лично в руки в Многофункциональном центре

Дата подачи: "___" _______________ 20__ г.     Подпись: _________________