Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
или государственная собственность на
которые не разграничена и на которых
расположены здания, сооружения"

                                      В Администрацию Мучкапского района

                                      Тамбовской области

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество, место

                                        жительства заявителя и реквизиты

                                      документа, удостоверяющего личность

                                            заявителя (для гражданина)

                                      ___________________________________

                                       (наименование, юридический адрес,

                                           ОГРН, КПП, ИНН, N телефона,

                                             адрес электронной почты)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу (просим) предоставить в ______________________________________

указать вид права

_______________________________________________________ земельный участок

площадью ______________________, с кадастровым номером _________________,

расположенный по адресу: _______________________________________________,

Сообщаю(ем), что ________________________________________________________

                (указываются: основание предоставления земельного участка

                 без проведения торгов из числа предусмотренных Земельным

                    кодексом оснований; цель использования земельного

                   участка; реквизиты решения об утверждении документа

                 территориального планирования и (или) проекта планировки

                        территории в случае, если земельный участок

                 предоставляется для размещения объектов, предусмотренных

                 этим документом и (или) этим проектом; реквизиты решения

                 о предварительном согласовании предоставления земельного

                  участка в случае, если испрашиваемый земельный участок

                   образовывался или его границы уточнялись на основании

                                        данного решения);

Ответ прошу ____________________________________________________________.

            (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Перечень   прилагаемых   документов   указан   в   расписке,   являющейся

обязательной к данному заявлению.

ВСЕГО: ________________ документов на __________ листах.

Дата подачи: "___" ________________ 20___ г.

Подпись получателя муниципальной услуги ________________________

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

          Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                             адрес проживания

паспорт ___________________, выдан ______________________________________

                   серия, номер когда, кем

даю  согласие  администрации  сельсовета  в  соответствии  с  Федеральным

законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" на обработку

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение) способами, не противоречащими

закону,      моих       персональных    данных / персональных     данных,

_________________________________________________ законным представителем

                  Ф.И.О.

которого я являюсь на основании _________________________________________

_________________________________________________________________________

        (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

   родственных отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт,

   свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений

    об имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой формы

   хронического заболевания и др.), в целях предоставления муниципальной

  услуги "Предоставление земельных участков, находящихся в муниципальной

       собственности или государственная собственность на которые не

         разграничена и на которых расположены здания, сооружения".

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного обращения.

     Настоящее  согласие  действует на время предоставления муниципальной

услуги.

"___" ________________ 20___ г. _________________________________________

                                (подпись лица (законного представителя)