Приложение

Информация об изменениях:

Приложение 2 дополнено приложением. - Распоряжение Министерства здравоохранения Московской области от 15 октября 2020 г. N 133-Р

Приложение
к Алгоритму лекарственного
обеспечения пациентов,
перенесших острые
сердечно-сосудистые заболевания

          Информирование о лекарственном обеспечении граждан,

   перенесших отдельные заболевания сердечно-сосудистой системы

     Я, _________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество пациента/законного представителя (полностью)

"__"____________ ______ г.р, проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

информирован(а) о состоянии моего/моего  доверителя  здоровья  на  данный

момент, о результатах    обследования,    рекомендованном    лечении    и

установленном диагнозе (на русском языке) _______________________________

_________________________________________________________________________

об основном содержании   возможных   методов    и    вариантах    лечения

_________________________________________________________________________

(консервативное, оперативное, их  виды    и    варианты,    амбулаторное,

стационарное лечение и т.п. нужное вписать) _____________________________

     Мне  даны  полные  и  всесторонние  разъяснения  о характере степени

тяжести  и  возможных  осложнениях  моего/моего доверителя заболевания, о

возможности  получения  соответствующих лекарственных препаратов согласно

Приказа  Минздрава  России  от  09.01.2020  N 1н  "Об утверждении перечня

лекарственных  препаратов  для  медицинского применения для обеспечения в

течение  одного  года  в  амбулаторных  условиях  лиц,  которые перенесли

острое  нарушение  мозгового  кровообращения,  инфаркт  миокарда, а также

которым    были  выполнены  аортокоронарное  шунтирование,  ангиопластика

коронарных  артерий  со  стентированием  и  катетерная  абляция по поводу

сердечно-сосудистых  заболеваний"  без  взимания  платы  в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

     Я проинформирован врачом:

     1.  о  необходимости  прохождение  наблюдения и лечения в течение 12

месяцев  после  выписки  из  круглосуточного стационара по поводу острого

состояния (операции);

     2.  о  том,  что наблюдение в течение 12  месяцев включает в себя, в

том  числе  лабораторные  и  инструментальные  исследования,  описанные в

плане    наблюдения  выданного  врачом  при  выписке  из  круглосуточного

стационара;

     3. о плане наблюдения;

     4.   о  необходимости:  принятия  назначенных  врачом  лекарственных

препаратов,  немедленно  сообщать  врачу  о любом ухудшении самочувствия,

согласовывать с врачом прием любых не назначенных им препаратов;

     5.  о  вероятности  не  достижения  тех  результатов,  ради  которых

проводится    лечение,   о  возможных  осложнениях  и  побочных  эффектах

назначенных лекарственных препаратов;

     6.  о  том,  что  отказ  от  наблюдения  от  выполнения рекомендаций

лечащего  врача,  а  также  самовольное  изменение  рекомендаций лечащего

врача    и  бесконтрольное  самолечение  могут  осложнить  течение  моего

заболевания   отрицательно  сказаться  на  состоянии  здоровья  и  исходе

заболевания;

     7.  о  необходимости  извещения  лечащего  врача обо всех проблемах,

связанных  с  моим  здоровьем,  в том числе об аллергических реакциях или

индивидуальной    непереносимости   лекарственных  препаратов,  обо  всех

перенесённых  мною  известных  мне  травмах,  операциях, заболеваниях, об

экологических    и  производственных  факторах  физической  химической  и

биологической  природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности

и принимаемых лекарственных препаратах;

     8.  о  необходимости  предоставления  сведений о наследственности, а

также об употреблении алкоголя наркотических и токсических средств.

Подпись пациента/

законного представителя                            ______________________

                                                 "__"________ 20____ года

Я, _______________________________(ФИО), лечащий врач, разъяснил пациенту

(пациентке)/законному представителю необходимости приема рекомендованного

лечения, представила ответы   на    все    заданные    пациентом/законным

представителем вопросы.

Подпись лечащего врача                             ______________________

                                               "__" ________ 20____ года.