Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по регистрации аттракционов

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                           В ____________________________

                                                 (орган гостехнадзора)

                                           ______________________________

От ______________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Индекс __________ Адрес _________________________________________________

Тел. ____________ ОГРН (ОГРНИП) _______________ ИНН _____________________

Электронная почта __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу ___________________________________________________________________

           (зарегистрировать аттракцион, возобновить государственную

        регистрацию аттракциона, прекратить государственную регистрацию

         аттракциона, произвести временную государственную регистрацию

        по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдать

        дубликат свидетельства о государственной регистрации аттракциона,

        выдать государственный регистрационный знак на аттракцион взамен

                     утраченного или пришедшего в негодность)

_________________________________________________________________________

   (наименование аттракциона в соответствии с паспортом или формуляром)

Стационарный/нестационарный (ненужное зачеркнуть)

Степень потенциального биомеханического риска RB-_____

Вид аттракциона _________________________________________________________

Тип аттракциона _________________________________________________________

Заводской N ____________________________, год выпуска ___________________

Организация-изготовитель ________________________________________________

Эксплуатант _____________________________________________________________

                      (полное наименование, ОГРН (ОГРНИП), ИНН)

Аттракцион установлен по адресу _________________________________________

Географические координаты _______________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

____________________________________ ____________________________________

(подпись лица, подающего заявление)  фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и

                                кем выдан)

Отметка

о принятии

документов _____________________ _______________ "___" __________ 20__ г.

                (подпись          фамилия, имя,

             государственного       отчество

            инженера-инспектора   (при наличии)

           органа гостехнадзора)

Отметки государственного  инженера-инспектора  гостехнадзора  об  осмотре

аттракциона и о принятом решении:

Дата и время осмотра аттракциона:

"___" __________ 20__ г. в ___ час ___ мин.

Подпись заявителя (его представителя) ___________ _______________________

                                       (подпись)         (Ф.И.О.)

По результатам рассмотрения заявления

выданы:   свидетельство о государственной регистрации ___________________

          государственный регистрационный знак __________________________

(ненужное

зачеркнуть)

            решение от "___" __________ 20__ г. N _____________ на ___ л.

возвращены документы, указанные в пунктах _______________________________

                                                  (перечислить)

перечня прилагаемых документов.