Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства"

                               Заявление

                о предоставлении муниципальной услуги

                              Председателю комиссии по подготовке проекта

                              Правил землепользования и застройки

                              городского округа город Моршанск Тамбовской

                              области

                              ___________________________________________

                              Заявитель _________________________________

                                           (для физических лиц: Ф.И.О.,

                              ___________________________________________

                                паспортные данные; для юридических лиц:

                              ___________________________________________

                              наименование, организационно-правовая форма

                              ___________________________________________

                                          ОГРН/ИНН/КПП/ОКТМО)

                              ___________________________________________

                                         (почтовый индекс и адрес

                              ___________________________________________

                                        проживания, места нахождения)

                              Тел. ______________________________________

                              e-mail ____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ*

     Прошу   предоставить   разрешение   на   условно   разрешенный   вид

использования земельного участка/объекта капитального строительства

(ненужное зачеркнуть).

     1. Сведения о земельном участке:

     1.1. вид разрешенного использования ________________________________

________________________________________________________________________;

     1.2. площадь земельного участка _____________________________ кв. м;

     1.3. вид права, на котором используется земельный участок

________________________________________________________________________;

     1.4. ограничения использования и обременения земельного участка:

________________________________________________________________________;

    (собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)

     1.5.  реквизиты  документа,  удостоверяющего   право,   на   котором

заявитель использует земельный участок:

________________________________________________________________________;

             (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

     1.6. кадастровый номер ____________________________________________;

     1.7. адрес _________________________________________________________

________________________________________________________________________.

               (почтовый индекс, область, город, улица, дом)

     2. Сведения об объекте капитального строительства:

     2.1. кадастровый номер ____________________________________________;

     2.2. назначение ___________________________________________________;

     2.3. площадь ______________________________________________________;

     2.4. этажность _____________________________________________________

     3. Территориальная зона в соответствии  с Правилами землепользования

и застройки _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                  (наименование территориальной зоны)

     4. Условно разрешенный вид использования

_________________________________________________________________________

указать условно разрешенный вид использования земельного участка/объекта

    капитального строительства на который испрашивается разрешение

Приложенные документы:

1.

2.

3.

Информацию о результате предоставления муниципальной услуги прошу

направить следующим способом: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

   почтовым отправлением, результат выдать в Администрации указать

           наименование муниципального образования, в МФЦ,

_________________________________________________________________________

                             (указать нужное)

     Об обязанности нести расходы, связанные с организацией и проведением

публичных  слушаний  по  вопросам  предоставления  разрешения  на условно

разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального

строительства, проинформирован.

_______________________     _____________________________________________

       (подпись)                                  (Ф.И.О.)

"___" ___________________ 20__ г.

* Примечание. За полноту и достоверность предоставленных в заявлении

сведений несет ответственность заявитель.