Приложение 5

Приложение 5
к Закону Тульской области
"О внесении изменений в отдельные
законодательные акты Тульской области"

Приложение 1
к Закону Тульской области
"О пенсии за выслугу лет
государственным гражданским служащим
Тульской области и муниципальным
служащим в Тульской области"

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя государственного

органа Тульской области (органа местного самоуправления)

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

(Ф.И.О. лица, подавшего заявление)

_______________________________________________

_______________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность

заявителя: серия, номер, кем и когда выдан)

СНИЛС:

_______________________________________________

Адрес места регистрации:

_______________________________________________

Адрес места жительства:

_______________________________________________

Номер телефона:

_______________________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Тульской области "О пенсии за выслугу лет государственным гражданским служащим Тульской области и муниципальным служащим в Тульской области" прошу назначить мне, замещавшему должность государственной гражданской (муниципальной) службы

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(наименование должности)

пенсию за выслугу лет.

Страховую пенсию по старости (инвалидности) в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях" (досрочно оформленную в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации") получаю в

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда РФ)

При замещении государственной гражданской должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, должности федеральной государственной гражданской службы, должности государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, должности муниципальной службы в субъекте Российской Федерации, а также в период работы в межгосударственных (межправительственных) органах на должностях, по которым осуществляются назначение и выплата пенсий за выслугу лет, или при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, дополнительного пожизненного материального обеспечения, доплаты к страховой пенсии обязуюсь не позднее чем через 5 дней со дня замещения сообщить об этом в орган, осуществляющий выплату пенсии за выслугу лет.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять:

через организацию почтовой связи _______________________ или на счет N _____________ в кредитной организации

____________________________________________________________________ __

(наименование и адрес кредитной организации)

____________________________________________________________________ __

(БИК, корреспондентский счет кредитной организации, номер филиала кредитной организации) К настоящему заявлению прилагаю документы (копии документов), подтверждающие право на получение ежемесячной доплаты к пенсии (ниже указать перечень прилагаемых к заявлению документов):

1) __________________________________________________________;

2 ) __________________________________________________________;

3 ) __________________________________________________________;

4 ) __________________________________________________________;

5 ) __________________________________________________________;

6 ) __________________________________________________________.

Согласен на обработку указанных в данном заявлении персональных данных

(автоматизированную или без использования средств автоматизации) в целях назначения и выплаты пенсии за выслугу лет.

Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ),, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи мною письменного заявления в адрес оператора персональных данных.

"_______" ___________ 20 ___ г.

_________ ___________________________________

(подпись) (Ф.И.О. лица, подавшего заявление)