Приложение

Приложение
к приказу

комитета жилищно-коммунального
хозяйства Волгоградской области
от 29.05.2020 N 108-ОД

Приложение
к Порядку
проведения мониторинга
технического состояния
многоквартирных домов,
расположенных на
территории
Волгоградской области

                                 АКТ

      обследования технического состояния многоквартирного дома

     Дата составления:___________________________________________________

     Волгоградская область, _____________________________________________

                           (наименование муниципального образования края)

     Населенный пункт:___________________________________________________

     Улица (проспект):___________________________________________________

     Номер дома _________________________________________________________

     Корпус _____________________________________________________________

                          1. Общие сведения

Наименование показателя	Значение показателя
Способ управления (управляющая организация - непосредственный способ управления - ТСЖ - ЖСК)
Год постройки МКД
Год введения МКД в эксплуатацию
Год приватизации первого жилого помещения
Общая площадь МКД, кв. м
Площадь помещений МКД, кв. м
Площадь жилых помещений МКД (квартир), кв. м
Площадь нежилых помещений МКД, кв. м
Количество этажей, наименьшее, шт.
Количество этажей, наибольшее, шт.
Количество подъездов, шт.
Количество квартир, шт.
Количество зарегистрированных жителей, чел.
Год проведения последнего капитального ремонта МКД
Год проведения последней реконструкции МКД
Наименование показателя	Значение показателя
Процент износа МКД (подтверждается документально), %
Документ, подтверждающий процент износа
Принадлежность к памятникам архитектуры, объектам культурного наследия

               2. Экспликация земельного участка

Кадастровый номер земельного участка (ЗУ)
Дата постановки ЗУ на кадастровый учет

          3. Общие показатели конструктивных элементов

	Тип	Площадь, кв. м	Год проведения последнего капитального ремонта	Примечание
Кровля	(*)
Фундамент	(**)
Фасад
Перекрытия	(****)
Подвальные помещения, в том числе	X
отмостка	X

     (*) Скатная, плоская, материал кровли.

     (**) Ленточный, сборный, сплошной, столбчатый, отсутствует.

     (***) Кирпичные,   панельные,    монолитные,   блочные,   смешанные,

деревянные.

     (****) Балочные  железобетонные,  балочные  металлические,  балочные

деревянные, сборные железобетонные перекрытия, монолитные железобетонные,

сборно-монолитные

                      4. Инженерные системы

	Тип	Протяженность сетей, п.м.	Общедомовые приборы (ОПУ)	Год проведения последнего капитального ремонта	Примечание
Отопление	(*)
Холодное водоснабжение	(**)
Горячее водоснабжение	(*)
Канализация
Электроснабжение	(**)
Газоснабжение

     (*) Центральное, индивидуальное, автономное, печное, отсутствует.

     (**) Центральное, отсутствует.

                   5. Специальное оборудование

	Количество, шт.	Тип	Количество остановок	Год проведения последнего капитального ремонта	Примечание
Лифты		(*)

     (*) Грузовой, пассажирский Члены комиссии:

____________________________ ______________________ _____________________

          Ф.И.О.                   Должность               Подпись

____________________________ ______________________ _____________________

          Ф.И.О.                   Должность               Подпись

____________________________ ______________________ _____________________

          Ф.И.О.                   Должность               Подпись

____________________________ ______________________ _____________________

          Ф.И.О.                   Должность               Подпись

____________________________ ______________________ _____________________

          Ф.И.О.                   Должность               Подпись

____________________________ ______________________ _____________________

          Ф.И.О.                   Должность               Подпись