Приложение N 3. Жалоба на решения, действия (бездействие) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, муниципального служащего

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешений на
использование земель или земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности, земель
или земельных участков, расположенных на территории
города Омска, государственная собственность на
которые не разграничена, без предоставления
земельных участков и установления сервитута,
публичного сервитута для осуществления
геологического изучения недр"

                              ___________________________________________

                              (Мэру города Омска/ директору департамента

                                     архитектуры и градостроительства

                                        Администрации города Омска)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                 (полное (сокращенное) наименование

                               юридического лица, адрес места нахождения

                                   юридического лица, телефон/ф.и.о.

                               физического лица, адрес места жительства

                                 физического лица, телефон, адрес

                                           электронной почты)

                             ЖАЛОБА

      на решения, действия (бездействие) органа, предоставляющего

           муниципальную услугу, должностного лица органа,

    предоставляющего муниципальную услугу, муниципального служащего

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа или должность, Ф.И.О. должностного лица,

  муниципального служащего департамента архитектуры и градостроительства

        Администрации города Омска, решение, действия (бездействие)

                          которого обжалуется)

     Существо жалобы: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (краткое изложение обжалуемых решений, действий (бездействия), указать

   основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с вынесенным

                решением, действием (бездействием))

     Ответ на жалобу прошу направить на бумажном  носителе/в  электронной

форме (ненужное зачеркнуть).

     Перечень прилагаемых документов:____________________________________

_________________________________________________________________________

____________________        ____________/________________________________

       (дата)                 (подпись)             (расшифровка)