Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, земель или земельных участков, расположенных на территории города Омска, государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута для осуществления геологического изучения недр

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешений на
использование земель или земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности, земель
или земельных участков, расположенных на территории
города Омска, государственная собственность на
которые не разграничена, без предоставления
земельных участков и установления сервитута,
публичного сервитута для осуществления
геологического изучения недр"

                                    В департамент архитектуры

                                    и градостроительства Администрации

                                    города Омска

                                    _____________________________________

                                    (ф.и.о. физического лица либо полное

                                          и сокращенное наименование

                                               юридического лица)

                                    _____________________________________

                                             (ф.и.о. представителя

                                               юридического лица)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выдаче разрешения на использование земель или земельных

       участков, находящихся в муниципальной собственности, земель

    или земельных участков, расположенных на территории города Омска,

        государственная собственность на которые не разграничена,

      без предоставления земельных участков и установления сервитута,

    публичного сервитута для осуществления геологического изучения недр

     В    целях    осуществления    геологического  изучения  недр  прошу

предоставить   разрешение  на  использование  земель/земельного  участка,

находящихся(щегося)   в    муниципальной    собственности/государственная

собственность    на    которые    не    разграничена,    с    кадастровым

номером:____________________________________,  в  соответствии  со схемой

границ   предполагаемых  к  использованию  земель  или  части  земельного

участка   (в  случае,  если  планируется  использовать  земли  или  часть

земельного участка).

     Срок  использования  земель  или земельного участка ______ (не более

срока   действия  лицензии,  удостоверяющей  право  проведения  работ  по

геологическому изучению недр).

     Информация    о    необходимости    осуществления   рубок  деревьев,

кустарников,    расположенных    в  границах  земельного  участка,  части

земельного    участка   или  земель  из  состава  земель  промышленности,

энергетики,  транспорта,  связи,  радиовещания, телевидения, информатики,

земель    для   обеспечения  космической  деятельности,  земель  обороны,

безопасности  и земель иного специального назначения, в отношении которых

подано заявление (в случае такой необходимости).

     К заявлению прилагаются:

     1.  Копия    документа,  удостоверяющего   личность   заявителя  или

представителя    заявителя,    документа,    подтверждающего   полномочия

представителя    заявителя    (если   заявление  подается  представителем

заявителя), на _____л.;

     2.  Схема  границ  предполагаемых  к  использованию земель или части

земельного  участка на кадастровом плане территории с указанием координат

характерных    точек   границ  территории,  в  случае,  если  планируется

использовать   земли  или  часть  земельного  участка  (с  использованием

системы координат, применяемой при ведении ЕГРН), на _____л.;

     3.  Выписка  из  ЕГРН  об  объекте  недвижимости,  на  _____л.  (при

наличии);

     4.  Копия  лицензии,  удостоверяющей  право  проведения  работ  по

геологическому изучению недр, на _____л.;

     5.__________________________________________________________________

       (иные документы, подтверждающие основания для использования земель

                     или земельного участка, при наличии)

Для юридических лиц:	Для физических лиц:
Наименование, организационно-правовая форма:	Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)
сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц:	Документ, удостоверяющий личность:
	Наименование
Почтовый адрес:	серия	номер
Адрес электронной почты:	выдан
Контактный телефон:	дата выдачи
Ф.И.О. представителя заявителя	Почтовый адрес:
Место нахождения:	Место жительства:
Реквизиты документа, подтверждающего его полномочия представителя заявителя	Адрес электронной почты:
______________________________________ (подпись представителя заявителя) "_____" _______________ 20_____г.	Контактный телефон:
	Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
	(подпись физического лица) "_____" _______________ 20_____г.