Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием граждан в
общеобразовательные
организации"

Регистрация заявления N ___ "_____" ____________ 20___ г.	Руководителю ________________________________ _____________________________________________ (наименование общеобразовательной организации) родителя (законного представителя) _____________ _____________________________________________ (Ф.И.О.)
Принять в _________________ класс Руководитель общеобразовательной организации______________________

                               Место жительства:

                               Город (село) _____________________________

                               улица _______ дом _____ корп. _____ кв.___

                               Место регистрации:

                               Город (село) _____________________________

                               улица ______ дом _____ корп. _____ кв. ___

                               Телефон (дом., раб., сот.) _______________

Заявление

     Прошу принять моего(ю) сына (дочь) _________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в ___________ класс _____________________________________________________

                     (наименование общеобразовательной организации)

по ______________________________________________________ форме обучения.

    (очная, очно-заочная, заочная, в соответствии с Уставом)

Окончил(а) ____ классов _________________________________________________

                                (наименование организации)

общеобразовательной организации.

Изучал(а) _________________________________________________________ язык.

                       (при приеме в 1-й класс не заполняется)

     С   Уставом  общеобразовательной  организации,  лицензией  на  право

ведения     образовательной    деятельности,    со    свидетельством    о

государственной  аккредитации  общеобразовательной организации, основными

образовательными      программами,    реализуемыми    общеобразовательной

организацией,    и  другими  документами,  регламентирующими  организацию

образовательного процесса, ознакомлен(а).

    Дата _______________                        Подпись _________________

 (законного(ых) представителя(ей)                         родителя(ей)

Согласен (согласна) на обработку персональных данных в порядке,

установленном законодательством Российской Федерации.

    Дата _______________                        Подпись _________________

 (законного(ых) представителя(ей)                         родителя(ей)

Расписка-уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                                (ФИО заявителя)

принято "___" ___________ 20____ года и зарегистрировано под N __________

Приняты следующие документы:

N п/п	Отметка да/нет	Наименование документа
1		Копия свидетельства о рождении
2		Документ, подтверждающий факт проживания на закрепленной за школой территории
3
4

                      ___________________________________________________

                       (подпись и расшифровка лица, принявшего заявление)