Приложение N 3. Заявление-согласие субъекта на передачу его персональных данных третьей стороне

Приложение N 3
к Положению
об обработке и защите персональных
данных в администрации
Упоровского муниципального района

                           Заявление-согласие

      субъекта на передачу его персональных данных третьей стороне

     Я, ___________________________________, проживающий (- ая) по адресу

______________________________, паспорт серии ________, номер __________,

выданный ________________________________________________________________

___________________________________________ "___" ___________ _____ года,

в   соответствии   со  ст. 88  Трудового  кодекса  Российской   Федерации

______________________ на передачу моих персональных данных администрации

(согласен/не согласен)

Упоровского  муниципального  района,  расположенному  по адресу Тюменская

область, с. Упорово, ул. Володарского, 45, а именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать состав персональных данных (Ф.И.О., паспортные данные, адрес...)

     Обработка  вышеуказанных  персональных  данных  будет осуществляться

путем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Перечень действий с персональными данными, общее описание используемых

           оператором способов обработки персональных данных)

для обработки в целях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

следующим лицам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации, которым

                           сообщаются данные)

     Я  также  утверждаю, что ознакомлен с возможными последствиями моего

отказа дать письменное согласие на их передачу.

     Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и действует в

течение ______________________. Согласие может быть отозвано мною в любое

время на основании моего письменного заявления.

_______________ 20__ г.                              ____________________

                                                          (подпись)