Приложение N 12. Типовая форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 12
к распоряжению
администрации
Упоровского муниципального района
от 25 марта 2020 г. N 25

                             ТИПОВАЯ ФОРМА

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

          (указываются фамилия, имя, отчество субъекта персональных

                       данных либо его представителя)

проживающий по адресу __________________________________________________,

                          (указывается адрес субъекта персональных

                                данных либо его представителя)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                   (указываются сведения о номере, дате

                                             выдачи документа,

_________________________________________________________________________

     удостоверяющего личность субъекта персональных данных либо его

                  представителя и выдавшем его органе)

действующий по __________________________________________________________

                 (представителем указываются вид и реквизиты документа,

                          подтверждающие его полномочия

_________________________________________________________________________

        на представление интересов субъекта персональных данных)

от имени _______________________________________________________________,

          (представителем указываются фамилия, имя, отчество субъекта

                             персональных данных)

проживающий по адресу __________________________________________________,

                             (представителем указывается адрес

                               субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                           (представителем указываются сведения о номере,

_________________________________________________________________________

        дате выдачи документа, удостоверяющего личность субъекта

                          персональных данных)

в  соответствии  с  требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06

N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю  свое согласие на обработку

Администрации  Упоровского  муниципального района (далее - Оператор) моих

персональных  данных,  включающих:  фамилию,  имя,  отчество, адрес места

жительства  (адрес  регистрации,   фактического  проживания),  контактный

телефон _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются иные персональные данные, на обработку которых

                            дается согласие)

_________________________________________________________________________

в целях ________________________________________________________________.

               (указывается цель обработки персональных данных)

     Предоставляю  Оператору право осуществлять все действия (операции) с

моими  персональными  данными,  включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    обновление,    изменение,    использование,   обезличивание,

блокирование,  уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные

данные  посредством  внесения  их  в электронную базу данных, включения в

списки (реестры) и отчетные формы.

     Оператор имеет право на прием и передачу моих персональных данных

_________________________________________________________________________

    (указывается наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица,

_________________________________________________________________________

  осуществляющего обработку персональных данных по поручению Оператора)

с использованием  машинных  носителей или по каналам связи, с соблюдением

мер,  обеспечивающих  их  защиту  от  несанкционированного  доступа,  при

условии,  что  их  прием и передача будут осуществляется лицом, обязанным

обеспечивать безопасность персональных данных.

     Передача    моих    персональных  данных  иным  лицам  или  иное  их

разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

     Настоящее согласие дано мной ______________ и действует бессрочно.

                                     (дата)

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

направления соответствующего письменного заявления Оператору.

     В  случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего

согласия  на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их

обработку  в  порядке  и  сроки,  предусмотренные  Федеральным законом от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ___________ _____ г.                 ___________ /_________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)