Приложение N 1

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Услуга по установлению размера дохода,
приходящегося на каждого члена семьи,
и стоимости имущества, находящегося в
собственности членов семьи и подлежащего
налогообложению, в целях признания
граждан малоимущими для получения
жилья по договору социального найма"

                     Главе администрации

 муниципального образования "Красноульское сельское поселение"

                         Заявление

    об установлении размера дохода и стоимости имущества

Я,

___________________________________________________________________,

проживающая(щий)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

         (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

тел. __________________

паспорт: серия ___________________ номер __________________________,

кем выдан _________________________________________________________,

дата выдачи _____________________ дата рождения ____________________

Прошу установить размер дохода, приходящегося на каждого члена семьи, и

стоимости имущества и транспортного средства, находящегося в

собственности

членов семьи и подлежащего налогообложению, в целях признания меня и

членов

моей семьи малоимущими.

Сообщаю сведения о составе моей семьи, а также доходах за период

с ________________ по _____________:

N п/п	Ф.И.О.	степень родства	год рождения	доход	место получения
	Итого:

Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты _________

руб. коп.,

удерживаемые по

___________________________________________________________________.

        (основание для удержания и Ф.И.О. лица, в пользу

                которого производится удержание)

Итого общий доход моей семьи составил ____________________ руб. коп.

Сообщаю сведения о наличии имущества, находящегося в собственности членов

семьи и подлежащего налогообложению:

N п/п	Собственник имущества	Объект собственности	Стоимость имущества	Основания определения стоимости
	Итого:

Итого общая стоимость имущества моей семьи составила _______________

руб. коп.

Дополнительные сведения:

    В связи с тем, что не имею возможности документально подтвердить

сведения о доходах _________________________________ (Ф.И.О.), прошу

принять к расчету следующие суммы дохода, полученного за период с

_____________ по _______________ в результате (указать источник получения

дохода):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Период:                   Сумма

_________________________ _______________________________

_________________________ _______________________________

_________________________ _______________________________

_________________________ _______________________________

_________________________ _______________________________

_________________________ _______________________________

_________________________ _______________________________

_________________________ _______________________________

_________________________ _______________________________

_________________________ _______________________________

_________________________ _______________________________

_________________________ _______________________________

_________________________ _______________________________

_________________________ _______________________________

_________________________ _______________________________

_________________________ _______________________________

_________________________ _______________________________

_________________________ _______________________________

_________________________ _______________________________

____________________