Приложение N 4. Заявление на участие в конкурсном отборе на предоставление грантов "Агростартап"

Приложение N 4
Утверждено
приказом Минсельхоза РС (Я)
от 25 мая 2020 г. N 406

                                       В Министерство сельского хозяйства

                                                 Республики Саха (Якутия)

Заявление
на участие в конкурсном отборе на предоставление грантов "Агростартап"

     1. Крестьянское (фермерское) хозяйство или гражданин Российской

Федерации, _____________________________________________________________,

                                         ФИО

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт: серия _______ номер _____________, выданный ____________________

________________________________________________________________________,

                        (кем и когда выдан)

адрес фактического проживания с указанием почтового индекса: ____________

________________________________________________________________________,

контактный телефон: ____________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии)___________________________________.

2. Прошу включить мою заявку на участие в конкурсном отборе на предоставление грантов "Агростартап".

3. Запрашиваемая сумма гранта "Агростартап", ____________________________

рублей __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (цифрами и прописью)

4. С условиями участия в конкурсном отборе ознакомлен и согласен, достоверность представленной в составе заявки информации подтверждаю.

5. Настоящей заявкой подтверждаю, что:

требованиям, установленным пунктом 2.9 (для К(Ф)Х) или 2.10 (для граждан) Порядка предоставления крестьянским (фермерским) хозяйствам грантов "Агростартап", утвержденным постановлением Правительства Республики Саха (Якутия) от 7 мая 2020 г. N 112 (далее - Порядок), условий участия в конкурсном отборе, критериев отбора, требований, предъявляемых к сельскохозяйственному потребительскому кооперативу, членом которого является участник, перечня, форм и сроков представления и рассмотрения документов, необходимых для их получения, порядка представления отчетности крестьянскими (фермерскими) хозяйствам и сельскохозяйственными потребительскими кооперативами, перечня документов, подтверждающих целевое расходование гранта "Агростартап" и части средств гранта "Агростартап", переданных крестьянским (фермерским) хозяйством на формирование неделимого фонда сельскохозяйственного потребительского кооператива, а также порядка возврата средств государственной поддержки в случае нарушения условий, установленных при их предоставлении, к участникам соответствую;

сельскохозяйственный потребительский кооператив (далее - кооператив), членом которого я являюсь, соответствует требованиям, установленным пунктом 2.11 Порядка, - для участников, предусматривающих направление части средств гранта "Агростартап" на формирование неделимого фонда кооператива, членом которого является участник.

6. Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1. Общая информация
1.1. ИНН
1.2. место реализации проекта по созданию и (или) развитию крестьянского (фермерского) хозяйства (далее - проект): наименование муниципального района Республики Саха (Якутия) и наименование населенного пункта
1.3. направление деятельности (отрасли) сельского хозяйства, планируемое к развитию по проекту, с указанием кода по ОКВЭД
1.4. дата регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, ОГРН/ОГРНИП
1.5. члены крестьянского (фермерского) хозяйства с указанием родства*
1.6. численность работников, трудоустроенных в крестьянском (фермерском) хозяйстве на постоянной основе, на дату подачи заявки, человек
2. Наличие у крестьянского (фермерского) хозяйства или гражданина законных оснований для использования имущества, необходимого для реализации проекта
2.1. земельные участки с указанием адреса, площади (га), вида права (право собственности, иное право пользования), кадастрового (условного) номера, сведений о правообладателе
2.2. производственный объект (производственное и складское здание, строение, сооружение, помещение, заграждение, необходимое для производства, хранения и переработки сельскохозяйственной продукции) с указанием адреса, вида права (право собственности, иное право пользования), кадастрового (условного) номера, сведений о правообладателе
2.3. наличие сельскохозяйственной техники (наименование, количество) с указанием реквизитов документа, подтверждающего наличие техники в собственности
2.4. наличие сельскохозяйственных животных (птицы) (виды животных, количество животных (птицы)) с указанием реквизитов документа, подтверждающего наличие сельскохозяйственных животных
3. Источники и суммы затрат по проекту
Наименование показателя	Сумма, рублей	Доля в процентах к общей сумме затрат по бизнес-плану
3.1. затраты по проекту, всего, в том числе:		100
3.2. средства гранта "Агростартап"
3.3. собственные средства
4. Дополнительная информация
4.1. членство в кооперативе, зарегистрированном на территории Республики Саха (Якутия) (кроме ассоциированного членства) (указать полное наименование кооператива, ОГРН, его местонахождение)
4.2. наличие сельскохозяйственного образования (реквизиты диплома), опыта работы в сельском хозяйстве (указать стаж работы) (при наличии)
4.3. планируемый канал сбыта сельскохозяйственной продукции

------------------------------

* При наличии в составе заявки копии соглашения о создании КФХ, предусмотренного пунктом 3 статьи 4 Федерального закона от 11.06.2003 г. N 74-ФЗ "О крестьянском (фермерском) хозяйстве" и копий документов, подтверждающих родство членов КФХ с заявителем (свидетельства о браке, свидетельства о рождении (усыновлении) и другие).

Глава крестьянского (фермерского) хозяйства

Гражданин Российской Федерации (выбрать)

________________ _________________________

     (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

"____" _____________ 20____ г.