Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий
из областного бюджета
на поддержку экспорта
продукции агропромышленного
комплекса Костромской области

ФОРМА

Угловой    штамп   (при   наличии)     Директору департамента

с  наименованием  и  ИНН заявителя     агропромышленного комплекса

и исходящими реквизитами документа     Костромской области

                                       __________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                        на предоставление субсидии

     На   основании  постановления  администрации  Костромской области "О

порядке предоставления   субсидий  из  областного  бюджета  на  поддержку

экспорта  продукции   агропромышленного  комплекса  Костромской  области"

прошу  Вас предоставить субсидию из областного бюджета __________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование получателя субсидии)

на 1 рубль  продукции  агропромышленного  комплекса  Костромской области,

поставленной на экспорт, в сумме ________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

     Указанную сумму прошу перечислить на расчетный счет: _______________

_________________________________________________________________________

                (платежные реквизиты получателя субсидии)

     Приложение:

_________________________________________________________________________

                          (перечень документов)

     1. Подтверждаю:

     достоверность  и  полноту  информации,  содержащейся   в   настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах;

     соответствие  требованиям,     установленным    пунктом    5 порядка

предоставления субсидий  из  областного  бюджета  на  поддержку  экспорта

продукции агропромышленного комплекса Костромской области.

     2.  Об ответственности   за   представление  заведомо  недостоверной

информации в документах на предоставление субсидии предупрежден(-на):

                             _______________

                                (подпись)

Руководитель      _____________ _________________________________________

                    (подпись)                     (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _____________ _________________________________________

(при наличии)       (подпись)                     (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

"___" _____________ 20___ года

     Поступило  в  департамент  агропромышленного  к омплекса Костромской

области

"___" _____________ 20__ года.

______________________________ ___________ ______________________________

    (должность специалиста      (подпись)             (Ф.И.О.)

департамента агропромышленного

комплекса Костромской области

_________________________________________________________________________

          (отметка о соответствии или несоответствии документов

                       установленным требованиям)