Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к Положению
"О порядке установки и
эксплуатации рекламных
конструкций на территории
Москаленского
муниципального района

"

                                     Главе Москаленского

                                     муниципального района Омской области

                                     А.В. Ряполову

                                     от _________________________________

                                        (ф.и.о. физического лица, полное

                                         наименование юридического лица)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  Разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции  на  территории  Москаленского  муниципального  района Омской

области.

     Вид  объекта  наружной  рекламы  и информации (отмечается галочкой в

пустом столбце):

Средство размещения информации			Выносная рекламная конструкция (штендер)
Настенное панно			Электронный экран (электронное табло)
Крышная рекламная установка			Объемно-пространственная рекламная конструкция
Панель-кронштейн на опоре освещения			Реклама на флагах и др. мягких полотнищах
Панель-кронштейн на несветовой опоре			Наземное рекламное панно
Щит отдельно стоящий			Транспарант-перетяжка
Рекламная конструкция на ограждении			Рекламная конструкция на остановочном павильоне
Проекционная рекламная установка			Перемещаемая (носимая) рекламная конструкция
Информационный стенд			Прочие

Текст: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес установки объекта наружной рекламы и информации: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        Технические характеристики:

Высота объекта наружной рекламы и информации в метрах			Без подсвета
Длина объекта наружной рекламы и информации в метрах			Внешний подсвет
Количество сторон (шт.)			Внутренний подсвет
Площадь информационного поля (кв. м)			Технологически сложная

ИНН заявителя ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

Юридический адрес Заявителя: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес Заявителя: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид деятельности ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

                     должность , фамилия, имя, отчество полностью

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

факс: ___________________________________________________________________

эл. адрес: ______________________________________________________________

Представитель организации

тел.

     Оплату  за  выдачу  Разрешения  (госпошлина) и оплату по Договору на

установку  и  эксплуатацию  рекламной  конструкции  на земельном участке,

здании,    сооружении,    ином    недвижимом   имуществе,  находящемся  в

собственности  Москаленского муниципального района Омской области, или на

земельном    участке,    государственная   собственность  на  которую  не

разграничена, гарантирую.

     С    "Положением   о  порядке  установки  и  эксплуатации  рекламных

конструкций    на    территории    Москаленского  муниципального  района"

ознакомлен.

Руководитель ____________________________________________________________

                    (подпись) (фамилия, имя, отчество) заявителя

М.П.