Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на отведение места для проведения ярмарки на территории муниципального образования - Кораблинский муниципальный район Рязанской области

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                  Кому __________________________________

                                  _______________________________________

                                   (должностное лицо органа местного

                                               самоуправления)

                                  (от) __________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                  _______________________________________

                                  в лице представителя __________________

                                                   (Ф.И.О. представителя)

                                  _______________________________________

                                  Действующего на основании _____________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (наименование и реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя)

                                  Реквизиты заявителя ___________________

                                  _______________________________________

                                (для физических лиц: реквизиты документа,

                                 удостоверяющего личность (серия, номер,

                                 кем и когда выдан); для юридических лиц:

                                        наименование организации,

                                       организационно-правовая форма)

                                  _______________________________________

                                  Адрес: ________________________________

                                  _______________________________________

                                  Телефон: ______________________________

                           Заявление

     Прошу  Вас  выдать  разрешение  на  отведение  места  для проведения

ярмарки    на    территории  муниципального  образования  -  Кораблинский

муниципальный район Рязанской области ___________________________________

_________________________________________________________________________

       (полное и/или сокращенное наименование (в том числе фирменное

 наименование) организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О.

                   индивидуального предпринимателя)

     Адресный ориентир ярмарки: _________________________________________

     Вид ярмарки ________________________________________________________

     Цель ярмарки _______________________________________________________

     Ассортимент товаров ________________________________________________

     Режим работы ярмарки _______________________________________________

     Способ выдачи результата предоставления услуги _____________________

     Дополнительно сообщаю ______________________________________________

Заявитель _______________________________/_______________________________

                  (подпись)                       (расшифровка)

"___" ________________ 20__ г.

Заявление принял: __________________________/____________________________

                         (подпись)                   (расшифровка)

"___" ________________ 20__ г.