Приложение 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение 1
к Административному регламенту

                        Кому ____________________________________________

                        _________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                        _________________________________________________

                                      (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании _______________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                              (наименование и реквизиты документа,

                           подтверждающего полномочия представителя)

                        Реквизиты заявителя: ____________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                           (для физических лиц: реквизиты документа,

                          удостоверяющего личность (серия, номер, кем и

                        когда выдан), дата рождения; для юридических лиц:

                                     наименование организации,

                                  организационно-правовая форма)

                        Адрес: __________________________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

    о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Я ______________________________________________________________________,

                (Ф.И.О. собственника нежилого помещения)

являясь собственником  жилого (нежилого) помещения с кадастровым  номером

                     (ненужное зачеркнуть)

_______________________ общей площадью _____________ кв. м., находящегося

по адресу: _____________________________________________________________,

что подтверждается ______________________________________________________

  (реквизиты записи в ЕГРН или реквизиты правоустанавливающего документа)

________________________________________________________________________,

прошу перевести вышеуказанное жилое (нежилое) помещение в нежилое (жилое)

                            (ненужное зачеркнуть)

для использования его в качестве _______________________________________,

                                     (указать вид использования)

(с переустройством и (или) перепланировкой) со сроком рассмотрения дела

          (ненужное зачеркнуть)

в течение 45 дней.

______________________________

* За  достоверность   и  объем  поданных  сведений,  а также  подлинность

представленных документов ответственность несет Заявитель.

Приложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель __________________________/____________________________________

                    (подпись)                   (расшифровка)

"____" __________________ 20__ г.