Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение 1
к Административному регламенту

                             В __________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                    муниципального образования)

                             ____________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ

                     ПОМЕЩЕНИЯ В МНОГОКВАРТИРНОМ ДОМЕ

от ______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                      помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                         в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

   из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                         представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: _____________________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

     квартира (комната), подъезд, этаж, кадастровый номер)

Собственник(и) помещения: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

       (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                                 нужное указать)

помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

                    (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________,

                      договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ___________ 20__ г.

по "____" __________________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по ____________

часов в __________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "____" _______________ ____ г.

N _______________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

______________________________

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

   (указывается  вид  и  реквизиты  правоустанавливающего  документа на

                           переустраиваемое и (или)

________________________________________________________ на _____ листах;

  перепланируемое помещение (с отметкой: подлинник или

            нотариально заверенная копия))

2)    проект    (проектная    документация)   переустройства    и   (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме на __________ листах;

3)  технический   паспорт   переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

помещения в многоквартирном доме на __________ листах;

4)  заключение  органа   по   охране  памятников  архитектуры,  истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения  в  многоквартирном  доме (представляется в случаях, если такое

помещение    или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником

архитектуры, истории или культуры) на __________ листах;

5)  документы,  подтверждающие  согласие  временно  отсутствующих  членов

семьи нанимателя  на  переустройство и  (или)  перепланировку помещения в

многоквартирном доме на ___________ листах (при необходимости);

6 иные документы: _______________________________________________________

                      (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

"___" ___________ 20___ г. _________________ ____________________________

          (дата)          (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

"___" ___________ 20___ г. _________________ ____________________________

          (дата)          (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

"___" ___________ 20___ г. _________________ ____________________________

          (дата)          (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

"___" ___________ 20___ г. _________________ ____________________________

          (дата)          (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

______________________________

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "_____" ____________________ 20 ___ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов " ____" ________________ 20___ г.

                                       N__________

Расписку получил "_____" _________________ 20___ г.

_____________________________

   (подпись заявителя)

_____________________________

     (должность,

_____________________________                          __________________

  Ф.И.О. должностного лица,                                 (подпись)

    принявшего заявление)