Приложение N 5. Примерная форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту

                      ПРИМЕРНАЯ ФОРМА СОГЛАСИЯ

                 НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я,______________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О.)

Зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия ________________ N ___________ выдан:______________________

________________________________________________________________________,

                            (когда, кем)

не  возражаю  против  обработки,  включая  сбор,  запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление,  изменение),   извлечение,

использование,  передачу  (распространение,   предоставление,    доступ),

обезличивание,   блокирование,  удаление,  уничтожение  моих персональных

данных исключительно в целях предоставления муниципальной услуги.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме путем

направления  в  администрацию письменного обращения об указанном отзыве в

произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской

Федерации.

     Настоящее  согласие  действует  до даты отзыва (в случае направления

отзыва).

     Я подтверждаю, что предоставленные мной персональные данные являются

полными, актуальными и достоверными.

     Я  обязуюсь  своевременно   извещать  об  изменении  предоставленных

персональных данных.

"____" _______________ 20___ г. ________________ ________________________

                                (личная подпись)   (расшифровка подписи)