Приложение 3.1. Заявление на выдачу разрешения на снос зеленых насаждений для целей строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение 3.1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача, закрытие разрешения
на снос зеленых насаждений для целей строительства,
реконструкции объекта капитального строительства"

                              В МФЦ _____________________________________

                              Заявитель: ________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя (если заявителем является

                              физическое   лицо);   полное   наименование

                              юридического лица (если заявителем является

                              юридическое   лицо),   Ф.И.О. представителя

                              заявителя   с   указанием   представляемого

                              физического  /  юридического     лица     в

                              соответствии   с   доверенностью  (в случае

                                  обращения представителя заявителя)

                              Реквизиты     документа,    удостоверяющего

                              личность

                              ___________________________________________

                              (наименование документа, серия, номер, кем

                                              выдан, когда выдан)

                              адрес: ____________________________________

                                      адрес фактического проживания (если

                              заявителем является физическое лицо), адрес

                              места нахождения (если заявителем  является

                                             юридическое лицо)

                              телефон: __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  на выдачу разрешения на снос зеленых насаждений для целей строительства,

          реконструкции объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

адрес земельного участка:

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка:

/--\           /--\

|  | вырубка   |  | пересадка

\--/           \--/

основания (причины):

_________________________________________________________________________

Ответственное лицо                    (Ф.И.О. полностью, телефон)

Приложение*: _____________________

* в соответствии с пунктом 9.2 Регламента (не заполняется в случае подачи

заявления через МФЦ)

Результат предоставления услуги прошу направить (нужное отметить):

/--\

|  | выдать лично в МФЦ;

|--|

|  | направить почтовой связью по адресу: ______________________________.

\--/

______________________ __________________ _______________________________

      (должность)           (подпись)            (Фамилия И.О.)

М.П.

                     "__" _______________ 20__ г.