Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
муниципального образования
"Город Архангельск"
от 02.06.2020 N 955

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан, проживающих
на территории муниципального образования
"Город Архангельск" Архангельской области,
малоимущими в целях оказания мер
социальной поддержки за счет средств
городского бюджета

                                         Управление по вопросам семьи,

                                     опеки и попечительства Администрации

                                          муниципального образования

                                              "Город Архангельск"

                                               Начальнику отдела

                                       по _____________________________

                                            территориальному округу

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

действующий(-щая) на основании: _________________________________________

                                   (строка заполняется представителем

                                   заявителя, указывая: удостоверение

                                       опекуна либо доверенность)

прошу признать:

/-\

\-/ мою семью

/-\

\-/ семью _______________________________________________________________

           (указать ФИО гражданина, чьи интересы представитель заявителя

                           представляет по доверенности)

я моего опекаемого ______________________________________________________

                                  (указать ФИО опекаемого)

малоимущей(-щим) для оказания  мер  социальной  поддержки за счет средств

городского бюджета, а именно (нужное отметить знаком "V"):

/-\

\-/ для предоставления  одноразового  горячего  питания  в  муниципальном

    образовательном учреждении;

/-\

\-/ для  предоставления  социального  места  в  муниципальном  дошкольном

    образовательном учреждении;

/-\

\-/ для  единовременной   частичной   компенсации  стоимости   путевки  в

    стационарные и профильные лагеря;

/-\

\-/ для выплаты  социального пособия на содержание детей, находящихся под

    опекой (попечительством).

     Для    признания    семьи    (одиноко    проживающего    гражданина)

малоимущей(-щим) сообщаю следующую информацию:

     Адрес   проживания    семьи   (одиноко   проживающего   гражданина):

г. Архангельск, _________________________________________________________

     Организация,  осуществляющая  ведение регистрационного учета граждан

по месту жительства в указанном жилом доме, (нужное отметить знаком "V"):

/-\           /-\

\-/ МУ "ИРЦ"  \-/ другая организация ____________________________________

                                        (указать название организации)

     Контактный телефон заявителя (представителя заявителя): ____________

      Состав семьи на дату подачи заявления, включая заявителя <*>:

 <*> при решении вопроса о признании малоимущими доверителя и членов его

       семьи либо опекаемого представитель заявителя не указывается

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Адрес регистрации по месту жительства (при совпадении с адресом заявителя указывается "тот же")	ИНН (при наличии)	СНИЛС (при наличии)	Степень родства
1.
2.
3.
4.

             Дополнительная информация о составе семьи <**>:

 <**> заполняется в случае, если брак между родителями ребенка (детей) не

                                заключен):

с отцом (матерью) ребенка (детей) _______________________________________

_________________________________________________________________________

совместно проживаем / совместно не проживаем (нужное подчеркнуть).

                     Сведения о доходах семьи <***>:

    <***> указываются все виды доходов, полученных заявителем и каждым

 членом его семьи в течение 6 месяцев, предшествующих месяцу обращения, и

                              их источники.

   При решении вопроса о признании малоимущими доверителя и членов его

   семьи либо опекаемого доходы представителя заявителя не указываются

Фамилия, имя, отчество	Вид дохода (зарплата, пенсия, пособия, компенсации и т.д.)	Источники дохода
1.
2.
3.
4.

     Сообщаю,    что  за  последние  6  месяцев  я  и  члены  моей  семьи

(опекаемый, доверитель и члены его семьи) (нужное подчеркнуть):

     субсидии  на  оплату жилого помещения и коммунальных услуг получали/

не получали;

     льготы  по  оплате  жилого  помещения  и коммунальных услуг имели/не

имели;

     доходы  от  реализации имущества (транспортных средств, жилых домов,

квартир,  комнат,  дач,  земельных  участков)  имели/  не  имели.  Данное

имущество находилось в собственности менее трех лет/более трех лет;

     социальные и имущественные налоговые вычеты получали/не получали;

     средства  материнского  (семейного) капитала, единовременную выплату

за счет средств материнского (семейного) капитала получали/не получали.

     Других  доходов,  не  указанных  в  заявлении,  я и члены моей семьи

(опекаемый,  доверитель  и  члены  его  семьи)  за последние 6 месяцев не

имели.

     Дополнительные сведения:

     ребенок  (дети)  является(-ются)  воспитанником(-ами) муниципального

дошкольного образовательного учреждения N _______________________________

________________________________________________________________________;

     ребенок    (дети)   является(-ются)  учащимся(-мися)  муниципального

образовательного учреждения N __________________________________________;

     заявление  о  взыскании  алиментов  с  отца (матери) ребенка (детей)

подавалось/ не подавалось/отозвано (нужное подчеркнуть);

     нотариально  удостоверенное  соглашение  об уплате алиментов с отцом

(матерью)  ребенка (детей) заключалось/не заключалось/расторгнуто (нужное

подчеркнуть);

     другое: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я,    члены    моей   семьи  (доверитель,  члены  его  семьи)  несем

ответственность  за  достоверность  представленных мной (нами) сведений и

подтверждающих    их    документов    в    соответствии    с  действующим

законодательством  Российской  Федерации,  согласны  на  проверку  данных

сведений в налоговом и иных органах и организациях.

     Я,  члены моей семьи (доверитель, члены его семьи) подтверждаем свое

согласие    на    обработку    управлением  по  вопросам  семьи  опеки  и

попечительства    Администрации    муниципального    образования   "Город

Архангельск",  отделом  по ______________________ территориальному округу

управления   по  вопросам  семьи  опеки  и  попечительства  Администрации

Муниципального  образования  "Город  Архангельск" (далее - оператор) моих

персональных  данных и персональных данных членов моей семьи (опекаемого,

доверителя),  включая фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения,

адрес,    контактный    телефон,    семейное,  социальное,  имущественное

положение,  паспортные данные, данные документов, подтверждающих право на

меры  социальной  поддержки  и другую информацию, указанную в заявлении и

документах,  представляемых  мной  оператору  с  целью реализации органом

местного  самоуправления  своих  полномочий  в соответствии с действующим

законодательством Российской Федерации (далее - согласие).

     Я,  члены  моей  семьи  (доверитель,  члены его семьи) предоставляем

оператору    право    осуществлять   все  действия  (операции)  с  нашими

персональными    данными,   включая:  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение,  использование,  передачу  кругу  лиц, определенных

соглашениями    и    нормативно-правовыми    актами,    регламентирующими

деятельность     органов    местного    самоуправления;    обезличивание,

блокирование,  уничтожение персональных данных, в том числе с применением

средств автоматизированной обработки.

     Настоящее согласие действует бессрочно.

     Мне,  членам  моей  семьи  (доверителю, членам его семьи) разъяснено

право    отозвать    согласие  путем  направления  письменного  заявления

оператору  и  последствия  отзыва  согласия, а именно: оператор блокирует

наши    персональные    данные    (прекращает  их  сбор,  систематизацию,

накопление,   использование,  распространение,  в  том  числе  передачу),

прекращает  предоставление  нам  услуги органа местного самоуправления по

признанию    семьи  малоимущей  в  целях  предоставления  мер  социальной

поддержки  за счет средств городского бюджета с момента подачи заявления,

а  наши  персональные данные подлежат уничтожению по истечению трех лет с

даты отзыва согласия.

Подпись заявителя (представителя заявителя) _____________ Дата __________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

                        _______________ _______________________ _________

                           (подпись)     (расшифровка подписи)    (дата)

                        _______________ _______________________ _________

                           (подпись)     (расшифровка подписи)   (дата)";

"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан, проживающих
на территории муниципального образования
"Город Архангельск" Архангельской области,
малоимущими в целях оказания мер
социальной поддержки за счет средств
городского бюджета

                              Свидетельство

                             малоимущей семьи

              (малоимущего одиноко проживающего гражданина)

                  для оказания мер социальной поддержки

                    за счет средств городского бюджета

                        от ____________ N ________

Настоящим  свидетельством  удостоверяется, что семья (одиноко проживающий

гражданин):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.

проживающая(-щий) по адресу: г. Архангельск, ____________________________

________________________________________________________________________,

признана (признан) малоимущей (малоимущим):

/-\

\-/ для  предоставления  одноразового  горячего  питания  в муниципальном

    образовательном учреждении;

/-\

\-/ для  предоставления  социального  места  в  муниципальном  дошкольном

    образовательном учреждении;

/-\

\-/ для   единовременной   частичной   компенсации  стоимости  путевки  в

    стационарные и профильные лагеря;

/-\

\-/ для выплаты  социального пособия на содержание детей, находящихся под

    опекой (попечительством).

Среднедушевой доход семьи

(доход одиноко проживающего гражданина) _________ руб.

Пороговое значение дохода _________ руб.

Свидетельство действительно по "__" __________ 20__ года.

Начальник отдела ________________ _______________________

                     (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

     Я, ________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О. гражданина - заявителя)

уведомлен(-а) о праве повторного обращения с заявлением о признании семьи

(одиноко  проживающего  гражданина)  малоимущей  за  33  рабочих  дня  до

окончания  срока  действия   свидетельства  о  признании  семьи  (одиноко

проживающего гражданина) малоимущей от ____________ N _______.

_________________ ___________________

    (подпись)            (дата)".