Приложение N 5. Расписка о приеме документов

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"выдача согласия при рассмотрении
органами местного самоуправления
заявлений о разрешении на вступление
в брак лиц, не достигших возраста
шестнадцати лет, при отсутствии заявления
родителей (родителя) или лиц, их заменяющих,
либо при наличии разногласий между
ними и желающими вступить в брак"

                           РАСПИСКА

                      О ПРИЕМЕ ДОКУМЕНТОВ

   Государственная услуга: _____________________________________________

                           (наименование государственной услуги)

   Заявитель: __________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) заявителя

   Дата приема (регистрации) документов "___" ____________ 20___ г.

п/п	Наименование документа, реквизиты	Кол-во страниц, экземпляров

Подпись _________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностного лица,

    принявшего документы; контактный телефон, по которому заявитель в

    течение срока предоставления государственной услуги может узнать о

   стадии рассмотрения заявления и времени, оставшемся до ее завершения

Получено лично:                         Отправлено заявителю / в конверте

________ __________________            __________ ______________________

 подпись  инициалы, фамилия              подпись     инициалы, фамилия

             заявителя                               должностного лица

дата                                   дата