Приложение N 2. Заявление несовершеннолетнего о выдаче согласия на вступление в брак в возрасте до шестнадцати лет при отсутствии заявления родителей (родителя) или лиц, их заменяющих, либо при наличии разногласий с ними

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"выдача согласия при рассмотрении
органами местного самоуправления
заявлений о разрешении на вступление
в брак лиц, не достигших возраста
шестнадцати лет, при отсутствии заявления
родителей (родителя) или лиц, их заменяющих,
либо при наличии разногласий между
ними и желающими вступить в брак"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                                   Главе

                                   ______________________________________

                                 (наименование муниципального образования

                                   области, Ф.И.О. главы района (города)

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                      при наличии) несовершеннолетнего)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

  НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО О ВЫДАЧЕ СОГЛАСИЯ НА ВСТУПЛЕНИЕ В БРАК В ВОЗРАСТЕ

    ДО ШЕСТНАДЦАТИ ЛЕТ ПРИ ОТСУТСТВИИ ЗАЯВЛЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ (РОДИТЕЛЯ)

       ИЛИ ЛИЦ, ИХ ЗАМЕНЯЮЩИХ, ЛИБО ПРИ НАЛИЧИИ РАЗНОГЛАСИЙ С НИМИ

    Я, _________________________________________________________________,

        фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц,

                              год рождения

гражданство ____________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                            наименование, серия, номер, когда и кем выдан

Место жительства ________________________________________________________

                   адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

Место пребывания ________________________________________________________

                          адрес места фактического проживания

телефон: _______________________________________________________________,

прошу выдать согласие на вступление в возрасте до шестнадцати лет.

    Причина вступления в брак: __________________________________________

    Причины  отсутствия  заявления  родителей  (родителя)   или  лиц,  их

заменяющих, либо  разногласий  между  ними  и  желающим  вступить  в брак

_________________________________________________________________________

____________ _____________ ______________________________________________

    дата        подпись         Фамилия, имя, отчество (последнее -

                                     при наличии) заявителя