Приложение N 2. Согласие на оказание медицинской помощи в условиях стационара на дому и соблюдение режима изоляции лица, при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области"
от 29.05.2020 г. N 959-п

                             Согласие

    на оказание медицинской помощи в условиях стационара на дому и

        соблюдение режима изоляции лица, при лечении новой

                 коронавирусной инфекции COVID-19

     Я, _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

"____" ________________ ______ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________________

    (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

в  соответствии  с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах

охраны  здоровья  граждан  в   Российской  Федерации" проинформирован(-а)

медицинским работником

_________________________________________________________________________

            (полное наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

о    положительном    результате   лабораторного    исследования    моего

биологического   материала   на  новую коронавирусную инфекцию COVID-19 и

постановке  мне  диагноза:  заболевание,  вызванное  новой коронавирусной

инфекцией COVID-19.

По   результатам   осмотра  и  оценки состояния моего здоровья, в связи с

течением  заболевания  в легкой форме, медицинским работником в доступной

для меня  форме мне  разъяснена возможность оказания медицинской помощи в

условиях  стационара   на   дому или в условиях обсерватора, после чего я

выражаю свое согласие на:

- получение медицинской помощи в условиях стационара на дому по адресу:

_________________________________________________________________________

- соблюдение режима изоляции на период 14 дней в указанном выше помещении

Мне разъяснено, что я обязан(-а):

     -  не  покидать  указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо

проветриваемой комнате;

     -  не  посещать  работу,  учебу, магазины, аптеки, иные общественные

места    и    массовые  скопления  людей,  не  пользоваться  общественным

транспортом, не контактировать с третьими лицами;

     -  при  невозможности  избежать кратковременного контакта с третьими

лицами в обязательном порядке использовать медицинскую маску;

     -   соблюдать  врачебные  и  санитарные  предписания,  изложенные  в

памятках,  врученных  мне  медицинским  работником,  а также предписания,

которые  будут  выданы мне медицинскими работниками в течение всего срока

лечения;

     -    при    первых    признаках  ухудшения  самочувствия  (повышение

температуры,  кашель,  затрудненное  дыхание)  обратиться  за медицинской

помощью и не допускать самолечения;

     -  сдать пробы для последующего лабораторного контроля при посещении

меня медицинским работником на дому.

Медицинским  работником мне разъяснено, что новая коронавирусная инфекция

COVID-19   представляет   опасность   для   окружающих, в связи с чем при

возможном  контакте со мной третьи лица имеют высокий риск заражения, что

особо   опасно   для  людей  старшего возраста, а также людей, страдающих

хроническими заболеваниями.

Я проинформирован(-а), что в случае нарушения мною режима изоляции я буду

госпитализирован(-а)   в   медицинское  учреждение для обеспечения режима

изоляции и дальнейшего лечения в стационарных условиях.

Я   предупрежден (а),   что   нарушение,   что    нарушение    санитарно-

эпидемиологических   правил,   повлекшее   по   неосторожности   массовое

заболевание,   может   повлечь  привлечение к  уголовной ответственности,

предусмотренной статьей 236 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Медицинским   сотрудником   мне предоставлены информационные материалы по

общим   рекомендациями   по   защите  от инфекций, передающихся воздушно-

капельным  и  контактным  путем, их содержание мне разъяснено и полностью

понятно.

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный

                               телефон)

_____________________    ________________________________________________

      (подпись)                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    гражданина или законного

                                   представителя гражданина)

_____________________    ________________________________________________

      (подпись)               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    медицинского работника)

"____" _________________ _________ г.

       (дата оформления)