Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление мер социальной поддержки
реабилитированному лицу по возмещению затрат
на установку телефона, расходов стоимости
проезда на территории Российской Федерации,
компенсации расходов на погребение
реабилитированного лица"

                                 ________________________________________

                                 Наименование государственного учреждения

                                    или органа государственной власти

                                 ________________________________________

                                 ФИО (последнее - при наличии) заявителя

                                 ________________________________________

                                             Адрес заявителя

                                 ________________________________________

                                        Номер телефона (при наличии)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении государственной услуги

    Прошу назначить:

_________________________________________________________________________

                       Мера социальной поддержки

_________________________________________________________________________

                     Нормативно правовой документ

_________________________________________________________________________

   ФИО (последнее - при наличии) льготополучатель, дата рождения, СНИЛС

_________________________________________________________________________

                      Категория льготополучателя

_________________________________________________________________________

          Адрес регистрации льготополучателя, вид регистрации

     Прошу перечислять денежные средства  в  соответствии  со  следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

               ФИО (последнее - при наличии) получателя

_________________________________________________________________________

                            Адрес доставки

_________________________________________________________________________

                  Наименование кредитной организации

_________________________________________________________________________

                          На расчетный счет

_________________________________________________________________________

                        На почтовое отделение

     Я    ознакомился   (ась)  с  обстоятельствами,  влекущими  изменение

(прекращение)  предоставления  государственной  услуги и предупрежден (а)

об   уголовной  ответственности,  предусмотренной  ст. 159.2  УК  РФ,  за

предоставление  заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, умолчание

о  фактах,  влекущих  прекращение  мер  социальной  поддержки, и обязуюсь

своевременно  извещать  в  течение 1 месяца после их наступления (переход

из  одной  категории  льготников в другую, изменение состава семьи, места

жительства  (постоянная  или  временная регистрация), вида жилья, площади

жилья, окончания образовательной организации по очной форме и т.д.).

__________________             _____________________________

       Дата                          Подпись заявителя

                      РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N _____

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе

__________________             _____________________________

       Дата                     Подпись ответственного лица