Приложение N 1. Заявление (о государственной регистрации аттракциона, возобновлении государственной регистрации аттракциона, прекращении государственной регистрации аттракциона, временной государственной регистрации по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдаче дубликата свидетельства о государственной регистрации аттракциона, государственного регистрационного знака взамен утраченного или пришедшего в негодность)

Приложение N 1
к постановлению службы
государственного технического
надзора Астраханской области
от 27 мая 2020 г. N 1-ПС

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        (о государственной регистрации аттракциона, возобновлении

   государственной регистрации аттракциона, прекращении государственной

 регистрации аттракциона, временной государственной регистрации по месту

    пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдаче дубликата

         свидетельства о государственной регистрации аттракциона,

         государственного регистрационного знака взамен утраченного

                        или пришедшего в негодность)

                                                В службу государственного

                                                     технического надзора

                                                     Астраханской области

 От _____________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

           (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

 Индекс: ___________ Адрес: _____________________________________________

 Тел.: _____________ ОГРН (ОГРНИП): ______________ ИНН: _________________

 Электронная почта: _____________________________________________________

 Прошу __________________________________________________________________

  (зарегистрировать аттракцион, возобновить государственную регистрацию

     аттракциона, прекратить государственную регистрацию аттракциона,

   произвести временную государственную регистрацию по месту пребывания

  ранее зарегистрированного аттракциона, выдать дубликат свидетельства о

 государственной регистрации аттракциона, государственный регистрационный

           знак взамен утраченного или пришедшего в негодность)

 ________________________________________________________________________

   (наименование аттракциона в соответствии с паспортом или формуляром)

 Стационарный/ нестационарный (ненужное зачеркнуть)

 Степень потенциального биомеханического риска RB - _____________________

 Вид аттракциона ________________________________________________________

 Тип аттракциона ________________________________________________________

 Заводской N ___________________________, год выпуска ___________________

 Организация-изготовитель _______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Эксплуатант ____________________________________________________________

 (полное наименование, ОГРН (ОГРНИП), ИНН)

 Аттракцион установлен по адресу: _______________________________________

 Географические координаты: _____________________________________________

 Перечень прилагаемых документов:

 1. _____________________________________________________________________

 2. _____________________________________________________________________

 3. _____________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ____________________       _____________________________________________

    (подпись лица               (фамилия, имя, отчество (при - наличии)

 подающего заявление),

 ________________________________________________________________________

 (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и

                                кем выдан)

 Отметка о принятии документов

 _____________________     ________________________ "__" _______ 20 __ г.

 (подпись должностного     (фамилия, имя, отчество

      лица службы)         (последнее - при наличии)

 По результатам рассмотрения заявления:

 Выданы:     свидетельство о государственной регистрации ________________

 (ненужное   государственный регистрационный знак _______________________

 зачеркнуть) решение от "___" __________ 20 ___ г. N __________ на ___ л.

 Возвращены документы, указанные в пунктах ______________________________

                                                    (перечислить)

 перечня прилагаемых документов

 __________________________      ________________________________________

 (подпись должностного лица                (фамилия, имя, отчество

         службы)                          (последнее - при наличии)

 ______________________  _______________________    "__" _______ 20 __ г.

     (подпись лица,       фамилия, имя, отчество

 получившего документы)   последнее - при наличии)