Приложение N 3. Заключение об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности граждан в результате поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации

Приложение N 3
к Правилам подготовки органами местного
самоуправления документов для обоснования
размеров запрашиваемых бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Правительства Ростовской области на
проведение отдельных мероприятий,
связанных с ликвидацией последствий
стихийных бедствий и других
чрезвычайных ситуаций
(рекомендуемый образец)

                                                           Экз. N _______

                                                   Утверждаю

                                         Глава местной администрации

                                         (подпись, фамилия, инициалы)

                                      "_____" __________________ 20____г.

                                                      М.П.

                               Заключение

   об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности граждан в

     результате поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации

  _____________________________________________________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

     Адрес  места жительства: __________________________________________

     Ф.И.О.   пострадавшего: _____________________________________ г.р.

     Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие):

     1.________, _________________________________________________ г.р.

  (степень родства)      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     2.________, _________________________________________________ г.р.

  (степень родства)      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     3.________, _________________________________________________ г.р.

  (степень родства)      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     4.________, _________________________________________________ г.р.

  (степень родства)      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     Даты начала  нарушения   жизнедеятельности: ____________________

     Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии (показатели) нарушения условий жизнедеятельности	Значение критериев (показателей) нарушения условий жизнедеятельности	Примечание
Невозможность проживания пострадавшего в жилых помещениях (местах проживания):
степень повреждения здания (жилого помещения)
состояние теплоснабжения здания (жилого помещения)
состояние водоснабжения здания (жилого помещения)
состояние электроснабжения здания (жилого помещения)
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия пострадавшего:

     Вывод комиссии: в результате визуального  осмотра  установлено,  что

факт      нарушения      условий             жизнедеятельности гражданина

__________________________________ и членов его семьи ___________________

                                                 (подтверждается или нет)

Председатель комиссии: ___________ _________ _________________________

                       (должность) (подпись) (фамилия, инициалы, дата)

Члены комиссии:        ___________ _________ _________________________

                       (должность) (подпись) (фамилия, инициалы, дата)

                       ___________ _________ _________________________

                       (должность) (подпись) (фамилия, инициалы, дата)

                       ___________ _________ _________________________

                       (должность) (подпись) (фамилия, инициалы, дата)

     С решением комиссии ознакомлен, экз. N ____ заключения получил:

Пострадавший:                _________ ___________________ _________

(лицо, подавшее заявление)   (подпись) (фамилия, инициалы) (дата)