Приложение N 4. Акт о частичной (полной) утрате гражданином имущества первой необходимости в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации

Приложение N 4
к Правилам подготовки органами местного
самоуправления документов для обоснования
размеров запрашиваемых бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Правительства Ростовской области на
проведение отдельных мероприятий,
связанных с ликвидацией последствий
стихийных бедствий и других
чрезвычайных ситуаций
(рекомендуемый образец)

                                                           Экз. N _______

                                                       Утверждаю

                                              Глава местной администрации

                                            _____________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                                 "__" ___________ 20__

                                                          М.П.

                                   Акт

о частичной (полной) утрате гражданином имущества первой необходимости в

    результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной

                                ситуации

  _____________________________________________________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

     Адрес  места жительства: __________________________________________

     Ф.И.О.  пострадавшего: _______________________________________ г.р.

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства:

     1. _______, __________________________________________________ г.р.

     (степень родства) (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     2. _______, __________________________________________________ г.р.

     (степень родства) (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     3. _______, __________________________________________________ г.р.

     (степень родства) (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     4. _______, __________________________________________________ г.р.

     (степень родства) (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     Список утраченного имущества первой необходимости:

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления: при отсутствия централизованного водоснабжения и отопления
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

     Заключение комиссии: имущество  утрачено ______________________

                                           (полностью или частично)

     сумма финансовой помощи составляет _____________ тысяч рублей.

Председатель комиссии: ___________ _________ ________________________

                       (должность) (подпись) (фамилия, инициалы, дата)

Члены комиссии:        ___________ _________ ________________________

                       (должность) (подпись) (фамилия, инициалы, дата)

                       ___________ _________ ________________________

                       (должность) (подпись) (фамилия, инициалы, дата)

                       ___________ _________ ________________________

                       (должность) (подпись) (фамилия, инициалы, дата)

     С заключением комиссии и суммой финансовой помощи ознакомлен, экз. N

__ акта получил:

Пострадавший:             ___________ ___________________  ______

(лицо, подавшее заявление) (подпись)  (фамилия, инициалы)  (дата)