Приложение N 1. Акт обследования поврежденного объекта

Приложение N 1
к Правилам подготовки органами местного
самоуправления документов для обоснования
размеров запрашиваемых бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Правительства Ростовской области на
проведение отдельных мероприятий,
связанных с ликвидацией последствий
стихийных бедствий и других
чрезвычайных ситуаций
(рекомендуемый образец)

                                                       Утверждаю

                                              Глава местной администрации

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                          "_______" ______________ 20____

                                                           М.П.

                                   Акт

                   обследования поврежденного объекта

 в результате _________________________________________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

     Наименование и адрес объекта:

     ____________________________________________________________________

     Балансодержатель (собственник) объекта:

     ____________________________________________________________________

     Балансовая стоимость   объекта, тыс. рублей: _______________________

     Остаточная  стоимость   объекта, тыс. рублей: ______________________

     Степень   повреждения, %: __________________________________________

     Сумма ущерба, тыс. рублей: _________________________________________

     Страховое  возмещение: _____________________________________________

     Габариты  объекта,  ед. изм.: ______________________________________

     Характеристика объекта по конструктивным элементам.

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Характеристика повреждений по конструктивным элементам.

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Перечень работ, необходимых для восстановления объекта:

     ____________________________________________________________________

     Члены комиссии по предупреждению и ликвидации чрезвычайных  ситуаций

     и обеспечению пожарной безопасности Ростовской области:

Председатель комиссии: ___________ _________ __________________________

                       (должность) (подпись) (фамилия, инициалы, дата)

Руководитель органа

по делам ГО и ЧС       ___________ _________ __________________________

                       (должность) (подпись) (фамилия, инициалы, дата)

Члены комиссии:        ___________ _________ __________________________

                       (должность) (подпись) (фамилия, инициалы, дата)

                       ___________ _________ __________________________

                       (должность) (подпись) (фамилия, инициалы, дата)

                       ___________ _________ __________________________

                       (должность) (подпись) (фамилия, инициалы, дата)