Приложение N 2. Заявление о переоформлении карты маршрута регулярных перевозок

Приложение N 2
к Порядку

Главе Фурмановского

муниципального района

_____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении карты маршрута регулярных перевозок

(заполняется печатными буквами разборчивым почерком)

____________________________________________________________________ _

Ф.И.О. физического лица/представителя юридического лица

____________________________________________________________________ _

должность представителя юридического лица

____________________________________________________________________ _

полное наименование юридического лица

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

адрес физического лица/юридический адрес организации (область, район, населенный пункт, улица, дом, квартира/офис, почтовый индекс)

______________________________________/_____________________________ __

контактный номер телефона (при наличии) адрес электронной почты (при наличии)

Прошу переоформить карту маршрута серия __________ N _________ регулярных перевозок на транспортное средство по маршруту регулярных перевозок в связи с

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(указывается основание для переоформления карты маршрута согласно пункту 1.4 настоящего Порядка)

1. Продлением срока действия карты маршрута <*>: с "____" _________ 20___ г. по "_____" ________ 20__ г.

2. Изменением класса или характеристик транспортного средства <*>:

Учетная серия и номер карты маршрута	Регистрационный и порядковый номер маршрута регулярных перевозок	Марка/модель транспортного средства, осуществляющего перевозки по маршруту	Класс экологической безопасности транспортного средства, осуществляющего перевозки по маршруту	Вид и класс транспортного средства	Максимальное количество транспортных средств данного класса

3. Реорганизацией юридического лица в форме преобразования, изменением его наименования, адреса места нахождения, а также изменением места жительства индивидуального предпринимателя <*>:

Учетная серия и номер карты маршрута	Реквизиты юридического лица, индивидуального предпринимателя

4. Порчей карты маршрута <*>.

5. Утратой карты маршрута <*>.

"_____" _______________ 20__ г.

_______________/___________________ личная подпись расшифровка

М.П. (при наличии)

<*> - обязательному заполнению подлежит один из пунктов (1, или 2, или 3, или 4, или 5)".