Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельных участков в собственность бесплатно отдельным категориям граждан

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
в собственность бесплатно
отдельным категориям граждан"

                                   Главе города Бердска

                                   _________________________________

Заявление
о предоставлении земельных участков в собственность бесплатно отдельным категориям граждан

Я,_________________________________________________________________,

    (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) Заявителя)

паспорт серии _________ N _______________ код подразделения_________

____________________________________________________________________

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан ____. ____._______ г. ________________________________________

                                      (когда и кем выдан)

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

____________________________________________________________________

   (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

контактный телефон ______________в лице представителя_______________

____________________________________________________________________

  (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) представителя)

проживающего (ей) по адресу_________________________________________

___________________________________________________________________.

  (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

паспорт серии____________N___________код подразделения______________

____________________________________________________________________

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан ____. ____._________ г. ______________________________________

                                        (когда и кем выдан)

действующего (ей) по доверенности, удостоверенной___________________

                                           (Ф.И.О. нотариуса, округ)

________________"___" __________ ______г. N в реестре_______________

по иным основаниям__________________________________________________

                         (наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить мне в собственность бесплатно земельный участок__

____________________________________________________________________

 (вписать одну цель использования - для индивидуального жилищного

                строительства, ведения садоводства)

с кадастровым номером______________________________________________,

                                      (при наличии)

желаемое местоположение земельного участка__________________________

____________________________________________________________________

желаемая площадь земельного участка ______________________________м2

Уведомление   (информацию)  об  исполнении  моего  заявления  прошу

предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

 почтой;

 по телефону;

 электронной почтой по адресу_____________________________________.

Результат прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить

значок V):

 почтой;

 на руки по месту сдачи заявки.

Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные

в  заявлении  достоверны.  Не возражаю против хранения, обработки и

предоставления   третьим   лицам   своих  персональных  данных  для

осуществления  служебных  функций  по  предоставлению муниципальной

услуги.

"_______" ___________________ 20 ____ г. "______" ч. "________" мин.

         (дата и время подачи заявления)

___________________ / _____________________________________________/

    (подпись)       (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии)

N записи в электронной базе входящих документов_____________________

Примечания _________________________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению:

 копия документа, удостоверяющего личность Заявителя;

 копия документа, удостоверяющего личность представителя Заявителя;

  копия   документа,   подтверждающего  полномочия   представителя

Заявителя;

 копия документа, подтверждающего право на бесплатное предоставление

земельного участка;

 документ,  подтверждающий  принятие гражданина на учет в качестве

нуждающегося  в  жилых  помещениях,  предоставляемых  по  договорам

социального найма;

 кадастровый паспорт земельного участка (при наличии).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме	"____" __________________20___ г.
Входящий номер регистрации заявления
Расписку получил	___________________________ (подпись заявителя)
_______________________________________ _______________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	__________________________ (подпись)